大家好！我是芬蘭赫爾辛基大學(xué)腎臟病學(xué)教授Per-HenrikGroop。我正在西班牙巴塞羅那參加歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)年會(huì)。今天我要向大家傳達(dá)的重要信息是，腎功能不全在2型糖尿病患者中很常見，且2型糖尿病患者腎功能損害的后果十分嚴(yán)重。作為臨床醫(yī)生，我們需要采取行動(dòng)。
 

    我們?yōu)槭裁葱枰扇⌒袆?dòng)?

    腎功能不全在糖尿病患者中常見

    首先，我談?wù)勀I功能損傷的患病率。腎功能損傷有很多名稱，如腎功能不全或慢性腎臟疾病，都是同一個(gè)意思。如果你通過(guò)白蛋白:肌酐比值增加這一腎功能評(píng)估指標(biāo)在世界任何地區(qū)進(jìn)行篩查，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，40%-50%的2型糖尿病患者有蛋白尿，這提示這些患者的白蛋白:肌酐比值增加，或白蛋白滲漏到尿液的量增加。

    其次，利用一些網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)公式如慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作(CKD-EPI)公式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，22%-24%的2型糖尿病患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低。你也可使用腎臟疾病飲食改良研究(MDRD)-4公式篩查腎功能不全，但請(qǐng)不要用Cockcroft-Gault公式。如果你使用篩查工具，你會(huì)發(fā)現(xiàn)腎功能不全在2型糖尿病患者中很常見，每2名就診者中就有一名可能有腎功能損傷的體征，了解這一點(diǎn)對(duì)我們而言非常重要。許多醫(yī)生認(rèn)為腎功能損害沒有什么大不了，或者他們認(rèn)為這在2型糖尿病患者中太普遍而無(wú)需重視。

    腎功能損害的后果十分嚴(yán)重。通過(guò)對(duì)以往研究數(shù)據(jù)的再次回顧可知，腎功能不全意味著患者具有較高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這同時(shí)提示，患者過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，以及最終接受透析的風(fēng)險(xiǎn)更高。最重要的，如果腎功能損傷與2型糖尿病并存，這些患者將具有心血管事件或嚴(yán)重低血糖的雙重風(fēng)險(xiǎn)。

    我們應(yīng)該如何采取行動(dòng)呢?

    調(diào)整腎功能損傷患者降糖藥物的劑量

    首先，我們需要知道患者是否有腎功能不全。其次，思考治療方案。在強(qiáng)調(diào)治療方案之前，你可以關(guān)注一下糖尿病的流行數(shù)據(jù)，目前有大約3.7億糖尿病患者。預(yù)計(jì)2030年將超過(guò)5.5億。這是一個(gè)巨大的增長(zhǎng)。在即將成為2型糖尿病患者的人群中，有一半是65歲左右的老年人。這意味著，在將來(lái)有更多的老年2型糖尿病患者。而老年患者的腎功能損傷更常見，因此，這些人的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高。

    如何開始調(diào)整治療方案？這既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。我們?cè)趯?duì)2型糖尿病患者的降糖藥物治療上有相當(dāng)多的選擇，如磺脲類、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、格列奈類、胰島素、二肽基肽酶(DPP)-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP)等。

    在選擇所有這些藥物時(shí)，都需要考慮腎功能不全這一因素。2型糖尿病患者的GFR<60mL/min/1.73m2時(shí)為中度腎功能不全;GFR<30mL/min/1.73m2時(shí)為嚴(yán)重腎功能不全。在治療這些患者時(shí)，我們要考慮到大多數(shù)藥物的劑量需要調(diào)整。

    例如，胰島素由腎臟排泄。如果你給患者處方胰島素，則必須根據(jù)患者的腎功能調(diào)整劑量。在世界上很多地區(qū)，GFR<60mL/min/1.73m2是使用二甲雙胍的禁忌癥。世界各地指南均指出，當(dāng)GFR<60mL/min/1.73m2時(shí)，因?yàn)榇嬖谌樗嵝运嶂卸镜娘L(fēng)險(xiǎn)，必須考慮是否繼續(xù)使用二甲雙胍。而英國(guó)**健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)以及加拿大和澳大利亞指南允許GFR≥30mL/min/1.73m2的患者使用二甲雙胍，即當(dāng)GFR<30mL/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)禁止使用二甲雙胍。

    腎功能損傷患者降糖藥物治療的新選擇

    DPP-4抑制劑是一種新的治療選擇，它的優(yōu)勢(shì)在于，當(dāng)血糖正常時(shí)，DPP-4的作用模式會(huì)自動(dòng)關(guān)閉。而磺脲類藥物在血糖正常的情況下，仍可繼續(xù)降低血糖。

    這好比你的車已經(jīng)有一個(gè)性能卓越、運(yùn)作良好的引擎，如果還能有一個(gè)正常工作的剎車，就是錦上添花。剎車就像腎臟，磺脲類就像引擎。所以，磺脲類藥物當(dāng)然是有效藥物，但我們使用時(shí)必須要小心，尤其是用于腎功能不全患者時(shí)。

    大多數(shù)目前使用的藥物都存在問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)我們進(jìn)行個(gè)體化治療時(shí)，需要考慮到這一點(diǎn)。二甲雙胍在全世界的使用最多。磺脲類藥物由于成本低，也是許多患者的治療選擇。如果這些藥物的治療效果仍不理想，你必須要考慮其他選擇。

    好消息是，我們有DPP-4抑制劑這類具有全新作用模式的新藥。當(dāng)血糖正常時(shí)，這類藥物不再起作用。對(duì)于老年人，腎功能不全者，這類藥物可能是比很多老藥更安全的選擇。

    總而言之，腎功能損害非常常見，尤其是在老年人當(dāng)中。腎功能損害的后果很嚴(yán)重，我們?cè)谥委熁颊邥r(shí)必須予以考慮。我的要求是，當(dāng)治療病人時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)患者有腎功能損害，應(yīng)采取行動(dòng)。我們應(yīng)謹(jǐn)慎考慮如何治療我們的病人。