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急危重癥知識(shí)點(diǎn)，建議收藏學(xué)習(xí)

2022-04-18 15:17 閱讀：6602 來(lái)源：慢慢學(xué)重癥 作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編 責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] ARDS如何進(jìn)行機(jī)械通氣？
1.膿毒癥1小時(shí)方案



1）監(jiān)測(cè)乳酸水平，如果初始乳酸升高(＞2mmol/l)，需要復(fù)測(cè)。

2）抗生素使用前留取血培養(yǎng)。

3）使用廣譜抗生素。

4）對(duì)低灌注患者或乳酸≥4mmol/l患者開(kāi)始迅速的液體復(fù)蘇，使用30ml/kg的晶體液。

5）液體復(fù)蘇過(guò)程中或液體復(fù)蘇后，存在低血壓，使用血管加壓藥物維持MAP≥65mmHg。

2.SIRS標(biāo)準(zhǔn)

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滿(mǎn)足2條或2條以上可診斷SIRS。使用SIRS診斷膿毒癥的敏感性為50%-60%，收入ICU的膿毒癥患者有八分之一左右不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)。非感染患者也可SIRS陽(yáng)性，如自身免疫疾病患者、血管炎、胰腺炎、燒傷、外傷或新近手術(shù)患者。

3.快速SOFA評(píng)分
qSOFA指標(biāo)有：呼吸大于22次/分、意識(shí)障礙、收縮壓低于100mmHg，只要滿(mǎn)足其中2項(xiàng)，就可考慮存在膿毒癥。

4.SOFA評(píng)分


SOFA評(píng)分改變超過(guò)2，在存在感染情況下，可考慮膿毒癥。

5.急性呼吸窘迫綜合征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
急性呼吸窘迫綜合征是各種原因引起的肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而引起彌漫性肺泡損傷，所造成的臨床綜合征。其病理生理特點(diǎn)是：肺容積減少、通氣血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，影像學(xué)呈現(xiàn)出不均一性。

ARDS可由各種病因引起，如創(chuàng)傷、休克、感染等，最終引起了機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致了肺損傷。在ARDS中，肺泡膜通透性增加、肺泡表面張力增高、肺泡透明膜形成（富含蛋白的肺泡和間質(zhì)水腫），肺可出現(xiàn)纖維化等病變，這都會(huì)影響機(jī)體的彌散功能，從而出現(xiàn)低氧血癥。

目前多采用柏林標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)ARDS進(jìn)行診斷、分級(jí)。

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6.ARDS如何進(jìn)行機(jī)械通氣
要選取合適的PEEP，可參照下表進(jìn)行PEEP的選擇，也可簡(jiǎn)單粗暴采用輕-中-重方法，選取PEEP。一般來(lái)講，輕癥ARDS患者常采用的PEEP為：5-10cmH2O；中度為：10-15cmH2O；重度為＞15cmH2O。

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潮氣量的選擇，需要依據(jù)體重計(jì)算，體重計(jì)算公式如下：男性：50+0.91*(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91*(身高cm-152.4)。當(dāng)計(jì)算好體重之后，按照這個(gè)體重，計(jì)算潮氣量。通氣要實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，應(yīng)當(dāng)依據(jù)理想體重設(shè)定合適的潮氣量(6ml/kg)，并限定平臺(tái)壓＜30cmH2o。

7.PICCO范圍
CI
3.5-5.0
l/min/m2
ITBI
850-1000
ml/m2
GEDI
680-800
ml/m2
GEF
25-35
%
PVPI
1-3
EVLWI
3-7
ml/kg
SVV PPV
≤10
%
SVI
40-60
ml/m2
SVRI
1200-2000
dyn.s/cm5.m2
Dpmax
1200-2000
mmHg/s

8.乳酸清除率
危重患者要重復(fù)測(cè)量血?dú)?，追蹤乳酸情況，如果乳酸高，可2小時(shí)測(cè)量一次，如果2小時(shí)乳酸清除超過(guò)10%，可認(rèn)為治療有效。


9.腎損傷各種標(biāo)準(zhǔn)


Kidgo標(biāo)準(zhǔn)
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10.體表面積
男性BSA=0.00607*身高cm+0.0127*體重kg-0.0698；女性BSA=0.00586*身高cm+0.0126*體重kg-0.0461


11.肌酐清除率
男性GFR=1.23*(140-年齡)*體重kg/肌酐umol/l；女性GFR=1.04*(140-年齡)*體重kg/肌酐umol/l。


12.氧輸送
DO2(ml/min)=動(dòng)脈氧含量(CaO2)(ml/dl)*CO(L/min)*10

CaO2(ml/dl)=1.34*Hb(g/dl)*氧飽和度+0.0031*動(dòng)脈氧分壓

100ml血液在100mmHg氧分壓下會(huì)溶解0.31ml氧。

1L動(dòng)脈血中通常含有200ml的氧。

1.34指的是1g Hb能夠溶解的氧的ml數(shù)。


13.呼吸淺快指數(shù)
RSBI=呼吸頻率R（次）/潮氣量vt（L）

14.Pcv-aCO2/Ca-vO2
(Cv-aCO2)*10/1.34/Hb(g/l)/(SaO2-SvO2)，正常情況下Cv-aCO2＜6，Pcv-aCO2/Ca-vO2＜1.8。

15.RASS評(píng)分


一般維持淺鎮(zhèn)靜，RASS維持在-2-0分。

16.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性
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1.胃腸功能正常：0分

2.胃腸功能輕度損害：簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分1-2分


3.胃腸功能中度損害：簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分3-4分


4.胃腸功能重度損害：簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分5分以上（唯有此時(shí)，可以不給營(yíng)養(yǎng)）


在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，需要每6-8h評(píng)估一次患者的簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注調(diào)整：


1.評(píng)分增加為≤1分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加速度；


2.評(píng)分增加2-3分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或減慢速度，對(duì)癥治療；


3.評(píng)分增加≥4分或總分≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理（包括停止EN、使用促動(dòng)力藥物、更換EN輸注途徑等）


17.格拉斯哥昏迷評(píng)分


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