在發(fā)達國家創(chuàng)傷后死亡模式由典型的三峰曲線轉變?yōu)閱畏迩€，這是創(chuàng)傷救治體系和技術進展減少了由休克膿毒癥、MODS等導致的死亡，降低了第2、3峰中死亡率的結果。但我國創(chuàng)傷死亡模式一段時間內仍然呈現三峰模式，原因之一就是創(chuàng)傷后感染的預防診治水平有待提高。創(chuàng)傷后感染可發(fā)生在損傷或手術部位，也可見于肺部、泌尿道及靜脈導管等遠隔部位；可見于重癥監(jiān)護病房，也可見于收治創(chuàng)傷患者的各個外科病房。感染源確定是針對性、確定性外科治療的前提，總體而言，創(chuàng)傷后感染的診斷仍然是臨床面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，現代影像學診斷技術為創(chuàng)傷后感染源的診斷提供豐富的手段，但由于跨學科、多部位感染等因素，臨床醫(yī)師仍然重視不夠。本文闡述創(chuàng)傷后常見手術部位和腹腔感染源的發(fā)生機制和有關影像學診斷技術。

    一、創(chuàng)傷后感染發(fā)生機制

    創(chuàng)傷或手術后，皮膚屏障被破壞，皮下組織或深部組織受到污染，是感染發(fā)生的重要因素。開放性傷口是否發(fā)生感染取決于細菌數量、細菌毒力、傷口微環(huán)境和機體整體情況等多種因素的相互作用結果。一般認為細菌量達105 cfu/g組織是臨床感染發(fā)生的臨界閾值。血運豐富、污染輕、無異物、6 h內清創(chuàng)的傷口較血運差、污染中、壞死組織或異物存留、清創(chuàng)手術延遲的傷口感染發(fā)生率低。合并糖尿病、膿毒癥、長期使用激素等，或創(chuàng)傷后失血性休克時間長，組織臟器缺血缺氧性損害重時，并發(fā)感染的可能性顯著增加。年齡>60歲、需要緊急手術等也是創(chuàng)傷后感染的高危因素。

    二、創(chuàng)傷后常見感染及臨床診斷

    創(chuàng)傷后感染除傷口或手術部位淺表感染外，一般存在明顯的全身反應。除影像學技術外，創(chuàng)傷后感染主要診斷依據包括：
    （1）創(chuàng)傷病史，尤其是開放性損傷、多發(fā)傷、腸道損傷，以及創(chuàng)傷后伴休克或低體溫，清創(chuàng)或確定性處理延遲等，或存在前述創(chuàng)傷后感染易發(fā)因素等。
    （2）臨床表現，如發(fā)熱或低體溫、不能解釋的心律快和呼吸頻率快、周圍血管擴張體征、不能解釋的休克和精神狀態(tài)變化。
    （3）實驗室檢查，白細胞或中性粒細胞增多，不能解釋的乳酸血癥或肝腎功能改變，降鈣素原升高，C反應蛋白升高。應強調對于各類可疑感染組織的細菌學檢查，包括胸腔或腹腔滲出液、腦脊液、傷口分泌液或拔出的深靜脈導管等。
    （4）穿刺等外科探查，包括傷口折線探查、深部組織或體腔穿刺、腔鏡探查，甚至剖腹探查等。開放性或穿透性損傷術后傷口應留置引流管，并放過感染發(fā)生的“危險期”，如結腸損傷修補處的引流管應待患者肛門排氣排便、腸功能恢復后，證實無瘺再拔出，此類患者存在膿毒癥但引流液清亮則可除外該處感染，對于診斷有較大意義。對于創(chuàng)傷后感染的高危患者“早期拔出引流管”是值得商榷的做法。

    手術或創(chuàng)傷術后相關部位感染是最常見的類型，可以僅是皮下組織的蜂窩織炎，或僅是筋膜層深面的化膿性感染，也可同時存在。腹部傷口、開放性損傷的傷口較顱腦、胸部或閉合性損傷的傷口常見感染，手術時間延長、傷后3 h內未使用抗生素、合并營養(yǎng)障礙等可能增加感染發(fā)生率。多數表現為傷口周圍紅腫、壓痛，拆除縫線可見膿液，但深部感染診斷有時仍然困難。開放性骨折術后傷口持續(xù)劇痛，伴高熱、白細胞升高者，應高度懷疑骨折處感染，骨折表面的軟組織有分泌物提示深部感染可能，見到傷口深部膿性分泌物則可確診；偶爾見到患者傷口完全愈合而骨折未愈并感染者，最終傷口裂開流出膿性分泌物。

    創(chuàng)傷后腹腔感染主要見于兩種情況：
    （1）漏診腸道損傷：在現代影像學高度發(fā)達的今天，腹部（尤其是腸道）仍然是診斷的“黑箱”，至今沒有影像學的金標準。腹膜后結腸損傷，甚至數處小腸破裂、直腸橫斷傷漏診數天的情況臨床時有所見。對于出現持續(xù)高熱、腹痛、腸道梗阻等癥狀應考慮腸道損傷漏診的可能。腸道損傷的癥狀常常在腸蠕動恢復后出現，臨床上即使進食、排氣排便等均不能完全除外腸道損傷。全面細致的體格檢查，注意傷口位置、腹部膨隆、腹膜刺激征，注意肝濁音區(qū)、肝脾腎區(qū)叩擊痛和腸鳴音情況，腹膜外結腸損傷可導致遠隔或鄰近部位皮下氣腫。
    （2）損傷或手術后并發(fā)癥，包括漏診腸道損傷后的腹膜后或腹腔內膿腫、骨折內固定處感染、壞疽性膽囊炎等，由于剖腹等手術后腹部等局部體格檢查參考價值下降，很難準確判斷腹膜炎等體征，而以高熱和白細胞升高等非特異表現為主。臨床診斷的關鍵是根據污染嚴重、手術延遲、持續(xù)的白細胞或C反應蛋白升高等對此類并發(fā)癥的發(fā)生保持高度警惕。嚴重創(chuàng)傷、尤其合并肝損傷者出現右上腹痛、發(fā)熱應考慮創(chuàng)傷后膽囊壞疽的可能。

    三、創(chuàng)傷后感染影像學診斷

    創(chuàng)傷后感染源的定位通常是困難的，相關因素包括患者伴意識障礙，或氣管插管，或鎮(zhèn)靜、亞低溫治療等無法訴說癥狀；肺部、腹部甚至四肢等出現多處“可疑”感染源，難以區(qū)分何處是主要矛盾等，多數深部感染診斷需要影像技術的輔助。

    X線片有助于發(fā)現肺部感染、膈下游離氣體或異常部位積氣；碘水造影有時可確定腹膜是否破裂、胃腸道有無破裂。但總體而言碘水造影術已被精確而高端的影像技術如CT等所代替。引流管介導的竇腔X線照相對診斷膿腫有一定價值，可明確顯示腹腔膿腫的存在。

    超聲檢查具有實時顯示、操作簡單、重復性好、快速準確以及無創(chuàng)無痛等優(yōu)點，可床旁檢查，非常適用于創(chuàng)傷后感染的檢查；但診斷水平在較大程度上取決于檢查者的技術，無法穿透骨骼和含氣組織，肥胖、胸腹壁增厚、手術瘢痕等容易影響圖像質量等是其局限，常用于腹部創(chuàng)傷后診斷是否合并膿腫等。懷疑創(chuàng)傷后膽囊壞疽時可用動態(tài)超聲檢查，對于膽囊積液、膽囊壁增厚≥4.0 mm、膽囊壁內有氣體或膽囊周圍積液者，應考慮膽囊炎，如果有關征象進行性加重，尤其是膽囊壁積氣、囊壁或膽囊周圍膿腫是壞疽性膽囊炎的特有征象。

    CT檢查簡便、迅速、安全、無痛苦，分辨率高，解剖關系清楚，增強掃描可清楚顯示血管、實質性臟器等，結合胃腸道造影可顯示胃腸道破裂等，對檢查者的技術和經驗的依賴性不高，甚至被譽為“創(chuàng)傷外科醫(yī)師的聽診器”，廣泛用于創(chuàng)傷后感染的診斷，血流動力學穩(wěn)定、懷疑腹腔感染、肺部感染等深部感染的患者，應首選多層螺旋CT檢查，甚至多次檢查，可作為創(chuàng)傷后或術后膿腫的確診手段，可精確定位絕大多數膿腔，并指導經皮穿刺置管引流（圖1）。對于創(chuàng)傷或剖腹術后第1周內，CT檢查發(fā)現的腹部液體積聚可能與膿腫無關。50%以上患者的腹部膿腫中存在氣泡，腹膜后的腸外積氣是診斷腸道損傷的主要影像學改變。雖然有學者提出腹部創(chuàng)傷后患者最好在手術第 8天以后做 CT掃描，但筆者認為創(chuàng)傷后早期行CT檢查，除可能發(fā)現腸外積氣，還有助于為以后的CT檢查提供比對的依據。

    MRI對比度高、無輻射、無創(chuàng)傷、多方位成像、無骨質偽影干擾，但由于檢查時間較長，不適合有金屬異物及需要生命維持系統(tǒng)者。臨床常用于評價軟組織病變，可評估腫脹或膿腫程度、范圍等。

    PET/CT將CT與PET融為一體，由CT提供病灶的精確解剖定位，而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息。以18F等正電子核素為示蹤劑，以代謝顯像和定量分析為基礎，具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點，一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，多用于腫瘤、癲癇灶和鑒別心肌存活等。臨床應用中發(fā)現炎癥病灶也有核素濃積，故也被用于不明原因發(fā)熱的診斷。我們應用PET/CT診斷創(chuàng)傷后感染患者8例，也證實其對于其他診斷手段未能發(fā)現原因的發(fā)熱感染灶的確定具有較高的靈敏度和特異度。由于PET/CT的革命性進步，111In、99mTc等標記白細胞、免疫球蛋白后注射，然后行ECT放射性核素掃描等的方法已經很少應用于臨床。

    在醫(yī)學技術高度發(fā)達的今天，創(chuàng)傷救治水平有了極大的提升，但創(chuàng)傷后感染有時仍然是困擾臨床醫(yī)師的難題，尋找感染源，給予確定性外科處理是這類“不明原因”發(fā)熱患者獲救的希望，現代影像學檢查技術為臨床醫(yī)師提供了有力的手段。但也應看到影像學的局限性，如創(chuàng)傷患者常常緊急行了骨折內固定治療，金屬植入物可影響CT、MRI等影像學檢查，尤其是懷疑手術部位感染時。需要臟器功能支持和生命體征監(jiān)測的危重患者行CT、MRI、PET/CT等檢查需要耗費極大的人力和物力，對于創(chuàng)傷后感染的診斷首先仍然應立足于體格檢查、床旁超聲、穿刺等。(重視嚴重創(chuàng)傷后感染源的影像學診斷 張連陽)