遠程醫(yī)療指一方醫(yī)療機構邀請其他醫(yī)療機構運用通信技術、計算機及網(wǎng)絡技術，為本醫(yī)療機構診療患者提供技術支持的醫(yī)療活動，項目包括遠程病理診斷、醫(yī)學影像診斷、監(jiān)護、會診、門診、病例討論等。此外，國家衛(wèi)生計生委還發(fā)文明確遠程醫(yī)療范圍，規(guī)范醫(yī)院間的醫(yī)療行為，提出只能在垂直級別醫(yī)院和聯(lián)合醫(yī)院開展進行。這就意味著，憑借遠程醫(yī)療，縣鄉(xiāng)村的診療水平將可能有大幅度的提高。那么，基層醫(yī)療機構對遠程醫(yī)療是一個怎樣的態(tài)度呢？目前有無能力開展遠程醫(yī)療呢？貧困基層醫(yī)院開展程醫(yī)療有困難困境么？怎樣克服？日前，筆者到豫北一省級貧困縣的14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4個縣級醫(yī)療單位進行調研。

    基層醫(yī)院醫(yī)療水平抽樣

    據(jù)了解，該縣50萬口人，與鄭汴隔河相望，三分之一人口居住黃河灘區(qū)，交通不便，是典型的省級農(nóng)業(yè)貧困縣。全縣14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有正副高職稱醫(yī)務人員4名，彩超（臺價值30萬元）6臺，計算機X線攝影5臺，CT、核磁共振、高精彩超、全生化均為零； 4家縣級醫(yī)院除縣醫(yī)院有日立HV900（價值360萬元）、雙排螺旋CT、DR、7180全生化較為高精醫(yī)療設備外，其他醫(yī)院醫(yī)療設備均為過時或二手設備，全縣約1800張病床。據(jù)該縣新農(nóng)合辦統(tǒng)計，2013年全縣住院50867人，轉院率（省市醫(yī)院）16.46%,其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉率6.2%（主要上轉縣級醫(yī)院）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院彩超年使用量1.5萬余人次，CR約1.9萬人次。

    經(jīng)濟落后，部分區(qū)域交通閉塞，轉院率高，高水平醫(yī)療人員缺乏，足以證明這個省級貧困縣確實需要遠程醫(yī)療的惠顧。但基層的反應及現(xiàn)狀又是如何呢？

    基層開展遠程醫(yī)療面臨四大困境

    調查發(fā)現(xiàn)，目前在該縣開展運行遠程醫(yī)療，存在以下困境和困難：

    一、 不同人群對遠程醫(yī)療的概念不明，行業(yè)對遠程醫(yī)療內涵缺乏細致了解。

    基層群眾絕大多數(shù)不知道什么是遠程醫(yī)療，是否歡迎和愿意開展遠程醫(yī)療就不言而喻。14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五分之一人員只知道名詞意思，大多數(shù)不知道遠程醫(yī)療的專業(yè)內涵和運行辦法；10個鄉(xiāng)衛(wèi)生院長對遠程醫(yī)療不予關注，4個中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院長認為遠程醫(yī)療對基層衛(wèi)生院無關緊要，因為他們的功能定位是基本醫(yī)療服務，除中毒、外傷做緊急救治外，其他危重病人、疑難雜癥自然就不來就診，上轉率較低，開展遠程醫(yī)療意義不大，加上實際水平有限，遠不能符合和配合開展遠程醫(yī)療。

    二、醫(yī)療設備差，醫(yī)技水平低，難以提供遠程醫(yī)療必須的高質量醫(yī)療資料。

    14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有常規(guī)性的醫(yī)療檢查設備，根本不能提供病理切片、DR、CT等遠程醫(yī)療必須必要材料，自然就無法也不能在鄉(xiāng)級衛(wèi)生院開展遠程醫(yī)療；而縣級醫(yī)院只有縣醫(yī)院的彩超、心電圖、CT、7180全生化能提供省市醫(yī)療專家遠程診斷可參考的醫(yī)療資料，但影像選位、取材及切片制作等或設備質量或技能問題，所提供的遠程醫(yī)療資料其質量均難以完全達到上級醫(yī)院專家要求，而其他醫(yī)院就更困難。如大型醫(yī)療設備檢查陽性率在60%以下，除了隱含過度檢查外，主要原因是操作人員的醫(yī)技水平低，近85%的醫(yī)技人員為非專業(yè)人員，其中技齡在20年以上有工作經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)技人員為零。

    三、 計算網(wǎng)絡軟硬件與遠程醫(yī)療要求相距甚遠。

    14個鄉(xiāng)衛(wèi)生院不是都有電子病歷，而縣級醫(yī)院中唯有縣醫(yī)院的HIS可以和上級醫(yī)院遠程醫(yī)療系統(tǒng)對接，況且缺乏遠程醫(yī)療方面的專業(yè)人員；沒有相應的醫(yī)療體系，19家醫(yī)療單位無一家加入醫(yī)聯(lián)體，對口支援單位也僅是象征性的義診和下派年輕住院醫(yī)生，沒有遠程醫(yī)療平臺。

    四、 沒有遠程醫(yī)療利好的醫(yī)療管理機制體制。

    目前，基層公立醫(yī)院的醫(yī)療收入幾乎都來自新農(nóng)合，特別是縣級醫(yī)院，編制、人員經(jīng)費、設備購置、基礎設施建設等均來自參合者的就診消費。

    開展遠程醫(yī)療，受邀方首先要考慮技術利益，也考慮風險性，所以理所當然地就將遠程醫(yī)療與有償服務和司法掛鉤，考慮遠程醫(yī)療報酬和法律庇護。但現(xiàn)實中，目前尚無具體章程依附，國家沒有***具體相應的法律法規(guī)來解釋遠程醫(yī)療引起的醫(yī)療意外如何處理解決。這樣，如果實行遠程醫(yī)療，下級醫(yī)院一是要付予受邀方勞務費，二是會增加轉診量，如果受邀方不能遵守分級診療制度，不對口下轉病人，基層醫(yī)院的業(yè)務量就會降低，就會減少收入；對此，縣級醫(yī)院的負責人均對遠程醫(yī)療持觀望態(tài)度，他們表示，沒有政策性的措施，縣級醫(yī)院不會積極主動伸手要遠程醫(yī)療項目。

    這說明，目前縣級以上公立醫(yī)院的管理體制機制不進行大的改革，改變公益性背后的營利模式，就很難消除受邀方因趨利增加邀請方的后顧之憂，這就影響了遠程醫(yī)療的設計目的，與醫(yī)聯(lián)體一樣，很快會出現(xiàn)松散型經(jīng)營狀態(tài)。

    不要讓基層遠程醫(yī)療成為“鏡子里的燒餅”

    國外有40年遠程醫(yī)療史，與他們相比，我國尚處初級階段。山東寧陽在2011年爭取某一醫(yī)療設備公司價值400萬元的設備后方才啟動探索縣鄉(xiāng)村遠程醫(yī)療；而2008年作為全國新農(nóng)合試點之一的河北豐寧遠程醫(yī)療試點，因GE醫(yī)療的“高冷”市場造作，最終讓他們的遠程醫(yī)療以失敗告終；因此，如果不徹底改變貧窮基層的醫(yī)療現(xiàn)狀，遠程醫(yī)療對貧困基層來說，無疑就是“鏡子里的燒餅”.

    但遠程醫(yī)療對于基層醫(yī)療機構來說，仍舊具有積極意義。它突破醫(yī)生與患者以及醫(yī)療信息、資源等空間的局限，對于醫(yī)療水平有明顯區(qū)域性差別的我國而言，特別是邊遠貧困地區(qū)顯得很重要，很有價值。值得探討探索和推進。

    窺一斑而知全豹

    典型貧困地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀和對遠程醫(yī)療的認知度，足以說明，要讓遠程醫(yī)療落戶貧困基層，就必須打破目前的醫(yī)療管理機制體制僵局，**政策和財力給予大力支持。要提高基層醫(yī)療、醫(yī)技水平，改變醫(yī)療設備落后局面，國家盡快***遠程醫(yī)療實施細則，讓醫(yī)療資源的市場化配置和流轉，改變公立醫(yī)院的趨利性，***相應的法律法規(guī)來保護遠程醫(yī)療，用具體的激勵約束機制讓省市縣醫(yī)療機構上下聯(lián)動。在加大遠程醫(yī)療宣教的同時，搭建科學、合理、可行、上下級醫(yī)院都能接受、樂于參與的遠程醫(yī)療平臺。只有這樣，基層群眾才能不出家門就能通過遠程醫(yī)療享受大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務，早一天解決他們的“看病難看病貴”.

    （本文作者為河南省原陽縣人民醫(yī)院苗興朝、孟慶遠）

   （原標題：沒有利好，縣級醫(yī)院不會牽手遠程醫(yī)療）