不少醫(yī)生在行醫(yī)過程中存在受法律法規(guī)約束之惑，這些困惑有些是因為醫(yī)生對法律法規(guī)理解不透造成的，也有不少是因為法律法規(guī)本身含糊不清，即立法質量有待提高。本期將圍繞后者展開討論，看看醫(yī)生都有哪些方面的法律困惑。

    執(zhí)業(yè)類別和范圍帶來的困惑最大

    江蘇省衛(wèi)生法學會副會長  胡曉翔

    放射科醫(yī)生沒有醫(yī)學處置權

    《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有“醫(yī)學處置”、“選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案”的權利，但這讓放射科醫(yī)生出現(xiàn)了困惑。既然具備了這些權利，自然就必須具備處方權，由此導出醫(yī)囑權，也就自然具備使用醫(yī)療器械和儀器、藥物、手術的權利。“醫(yī)學處置”及“醫(yī)療、預防、保健方案”的具體內容，也是隨時代的變遷和學科的發(fā)展而不斷演變的。“你們放射科醫(yī)生不是從事臨床工作”的看法，在過去有一定的道理，而在放射影像學技術日新月異的今天，業(yè)務內容拓展已經(jīng)不可同日而語，毫無疑問放射科醫(yī)生不會想得通，也絕不愿接受這一“規(guī)定動作”.

    心胸外科不能開心電圖報告

    還有就是“為什么我們就不能出具心電圖診斷報告”的困惑。按照衛(wèi)生行政部門的解釋， 執(zhí)業(yè)范圍為內科并從事心血管內科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以出具心電圖診斷報告單。但是，從事心胸外科的醫(yī)師就不可以出具心電圖診斷報告了嗎？是因為“我們不具備專業(yè)技能”嗎？急救醫(yī)學專業(yè)、重癥醫(yī)學專業(yè)和全科醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師也不能嗎？

    中醫(yī)師也有類似疑惑。中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍是：“1.中醫(yī)專業(yè)；2.中西醫(yī)結合專業(yè)；3.蒙醫(yī)專業(yè)；4.藏醫(yī)專業(yè)；5.維醫(yī)專業(yè)；6.傣醫(yī)專業(yè)；7.省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)。”也就意味著，這幾個專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師，都可能從事心血管內科診療工作，那是否都能出具心電圖診斷報告呢？

    現(xiàn)行的規(guī)范里，醫(yī)療機構不但有12大類33小類的劃分，還有3級和10等的區(qū)分。同時，醫(yī)師則被劃分為兩級4大類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公衛(wèi)），再有24種類別的資格考試。醫(yī)生們的“身份”被刻上如此繁復的標簽，貌似精密，實則弊端叢生，捆綁手腳。

    因為，由于臨床情況很復雜，且緊急情況經(jīng)常發(fā)生，?？圃O置及?？茦I(yè)務內容又會有變動，以及病患的整體治療需要，我們不可能為各級各類醫(yī)療機構和其中的各級各類醫(yī)護技人員制訂出明確詳細的執(zhí)業(yè)細目，即“規(guī)定動作清單”.甚至，我們至今都沒有辦法說清楚“執(zhí)業(yè)類別”與“執(zhí)業(yè)范圍”的各自確切含義和兩者的關系。也就是說，“不同臨床類別”并無確切清晰的“相對應的執(zhí)業(yè)范圍”.人為設置障礙，讓我們的一線從業(yè)人員如何明明白白地依從，如何理直氣壯地依法行醫(yī)？管理者又如何有效監(jiān)管呢？

    未設麻醉科實施麻醉成被告

    去年，一位三甲醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師因應邀到某醫(yī)療美容診所實施硬膜外麻醉而被告，理由是該醫(yī)療美容診所登記診療科目為“醫(yī)療美容科”,沒有“麻醉科”.這位醫(yī)師頗為郁悶也很困惑：“沒有麻醉科就不能實施麻醉術嗎？”

    診所沒有麻醉科，外請了一位老專家來做麻醉。衛(wèi)生管理界一般會認為，沒有麻醉科，醫(yī)生做了麻醉，尤其是全麻或硬膜外麻醉，就是超范圍行醫(yī)，即屬于超出登記的診療科目范圍的診療活動。

    這位麻醉科醫(yī)師想不明白的是：麻醉是一個大概念，其中包含著很多種類的麻醉技術與項目，是臨床各個科目下都廣泛使用的常見、通用技術手段。像人流術、胃鏡檢查、耳鼻喉科的檢查、口腔科的拔牙補牙等，都由各科醫(yī)師自行操作，并不會邀請麻醉科派麻醉醫(yī)師來操作。大多小型醫(yī)療機構如門診部、診所，也沒有麻醉科這個診療科目。在外科教材里有專章講麻醉，可見是作為外科醫(yī)師的必備技能之一。這說明，麻醉并不是麻醉科、麻醉醫(yī)師的專有行為。只要沒有特別的專項準入規(guī)定，硬膜外麻醉（屬于椎管內麻醉的一種），就應與局部麻醉、表面麻醉等一樣，可以在各個科室實施。而且按衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定，醫(yī)療美容診所的基本標準里未把麻醉科和麻醉醫(yī)師作為必備條件，但又有哪一家醫(yī)療美容外科的診療行為不需要麻醉呢？

    類似的困惑，也在口腔科存在。有的地方衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員甚至提出，沒有放射科和醫(yī)學影像專業(yè)醫(yī)師，口腔診所的口腔醫(yī)師就不可操作拍攝牙片，更不許判讀。這就涉及到口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的業(yè)務范圍，究竟是否包含“拍攝并判讀牙片”這個技術動作。其實，這是口腔類別醫(yī)師的基本功，只要是限制在為自己接診的病人拍攝并判讀與使用，就應該可以。這與產科醫(yī)師利用超聲探測儀隨時探讀胎兒心跳數(shù)是一個道理。

    干康復就得放棄原專業(yè)

    上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院  周海龍

    一家綜合醫(yī)院按照區(qū)域規(guī)劃擬開設康復醫(yī)學科，但因人才緊缺未***到康復醫(yī)學人才，所以選擇自己培養(yǎng)。按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)有關規(guī)定，如醫(yī)師更改執(zhí)業(yè)范圍需進修兩年才予變更，于是醫(yī)院就派一骨科醫(yī)師到上級醫(yī)院進修兩年。但該醫(yī)師在辦理執(zhí)業(yè)變更時思想很矛盾，非常舍不得放棄原專業(yè)。執(zhí)業(yè)變更后，該醫(yī)師就不能從事原專業(yè)了，非常可惜。從節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源角度上說，這也是一種浪費。如一名康復科病人患了該醫(yī)師原專業(yè)的疾病，該醫(yī)師明知是什么病，也有能力進行診治，但也只有請其他醫(yī)師來會診，否則就是超范圍行醫(yī)了。

    隨著中國老齡化社會問題的日益突出，康復醫(yī)師遠遠不能滿足日益增長的實際需求，而其他專業(yè)醫(yī)師改變執(zhí)業(yè)范圍又面臨艱難選擇。我們期待，對緊缺專業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍適當放開，有條件地區(qū)允許雙執(zhí)業(yè)，在確保醫(yī)療安全的基礎上又考慮到醫(yī)師和醫(yī)療機構的實際情況，做出符合實際、合情合理合法的法律規(guī)定。

    醫(yī)生不該受簽字之累

    航空總醫(yī)院婦產科  李成付  蔡貞玉

    2014年8月10日，湖南省湘潭縣婦幼保健院一名產婦做完剖宮產手術并產下一子后不幸死亡。當時，經(jīng)上級醫(yī)院會診，認同羊水栓塞的診斷，建議切除子宮。產婦的婆婆因要求生育二胎，故拒絕切子宮，多方動員近兩小時，家屬才簽字，后切下子宮，但產婦終因搶救無效死亡。

    生命攸關之際，這個知情同意書耽誤了很多寶貴的時間，鮮活的生命轉瞬即逝，留下人間悲劇。其實，醫(yī)院是有權利強制性執(zhí)行醫(yī)療措施挽救產婦生命的。況且在剖宮產過程中需要切除子宮是一個相關手術事件，知情同意書里已經(jīng)涵蓋了，可不必再簽字。

    知情同意書應該是一個系統(tǒng)、涵蓋各個方面、簡潔、不超過一頁紙的醫(yī)療文書。想把所有的并發(fā)癥羅列進去是不可能的。醫(yī)學還在不斷發(fā)展，很多藥物、很多手術的并發(fā)癥尚未完全搞清楚，因此應有兜底條款。過細羅列只會驅使病人及家屬更加害怕，也是對病人的不負責任。讓病人在短短5分鐘內簽下需要30分鐘都不能讀完、滿是醫(yī)學術語的知情同意書，在法律上會受到責疑。

    在最短時間內娩出胎兒是世界范圍公認的、最佳的挽救孕產婦生命的臨床舉措。我們的法律程序必須圍繞并服務于臨床實踐，而不是反過來的。“不傷害病人”是這里的核心所在。

    合法簽字人依次由患者本人、法定委托人、直系親屬、**裁決擔任。若有合并手術，如輸卵管結扎術、子宮肌瘤剔除術等，也同樣如此。只有孕產婦自己有權利簽字，一般認為家人是不能在沒有授權的情況下簽字的。特殊情況下，例如患者本人昏迷，家屬又找不到，可以由醫(yī)院負責人簽字手術。這種非患者本人的簽字，主管醫(yī)生還可以通過電話口頭知情同意，由證人如護士或其他產科/麻醉科醫(yī)生和主管醫(yī)生簽字 .

    明知他有病卻不能伸援手

    北京回龍觀醫(yī)院  王紹禮

    診室里，一位滿頭白發(fā)的老媽媽聲淚俱下地說著自己孩子的情況：大學畢業(yè)快兩年了，幾乎沒出過家門，在家里什么也不干，不與人交流，自稱對面樓里好多人在監(jiān)視他……老太太覺得孩子不對勁，曾說服他看病，但一提這事他就火冒三丈，堅決不就診。無奈之下她求助于醫(yī)生。

    另一位30多歲的小伙子患有精神分裂癥，整天罵罵咧咧，懷揣***，經(jīng)常與鄰居發(fā)生口角。因為擔心他發(fā)病后會傷及無辜，鄰居多次向當?shù)鼐游瘯?、派出所反應，希望能安排他住院治療，得到的答復是居委會、派出所無權送他住院。

    以上兩個案例都涉及精神障礙患者的送、診、治問題。關于精神障礙的診治，2013年5月1日正式實施的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》強調的核心原則是“自愿原則”,即“無傷害或危害，無非自愿”,其目的是充分尊重患者的就診和治療權利。患者在選擇就診地點和就診方式、接受醫(yī)學檢查和治療、進行康復活動的過程中，享有表達意愿和自主做出選擇的權利。

    然而重性精神障礙患者的一個最主要特點就是不承認有病、不愿住院。因此，實際操作過程中就出現(xiàn)了一些患者有病不能及時治療，進而引發(fā)一系列其他問題的現(xiàn)象。

    按照法律規(guī)定，第一個案例的醫(yī)院、醫(yī)生沒有權利到疑似精神障礙患者家中接其住院，第二個案例的居委會、派出所也不能送患者住院。這是因為：第一，醫(yī)生診療活動的地點是醫(yī)院。第二，醫(yī)生必須明確就診者有精神障礙后，才能提出住院建議。第三，疑似精神障礙患者如果有監(jiān)護人，合法的送診人只能是其監(jiān)護人，沒有法律允許的情形別人不能代替。第四，法律規(guī)定非自愿住院只有兩種情形：一是已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身危險的，二是已經(jīng)發(fā)生傷害他人的行為或者有傷害他人的危險。前者需經(jīng)其監(jiān)護人同意住院，后者**機關可以送其住院。

    現(xiàn)在的問題是，案例1中作為監(jiān)護人的母親有權利、也有意向送兒子住院，但沒有能力實施，又沒有達到必須由**機關送住院的嚴重程度，想借助于醫(yī)院、醫(yī)生，但醫(yī)院、醫(yī)生面對情與法不知如何是好。案例2的監(jiān)護人根本就沒有讓患者住院的要求，同樣也沒有達到必須由**機關送診的嚴重程度。盡管不治可能會對其他人有潛在的危險，但當前狀態(tài)下沒有理由對其強制治療。

    精神衛(wèi)生法強調的自愿原則、尊重患者合法權益，在兩個案例中都得到了體現(xiàn)，可是法律在強調精神障礙患者自由選擇權的同時，是不是要顧及一下其健康權的維護，有病得到及時治療？在維護患者合法權益的同時，能否平衡一下公眾的利益關系？

    作為醫(yī)生，我們不忍心看到一位需要治療的精神障礙患者，由于其不能作出正確的判斷而放棄治療，失去康復機會。

    我們也不能容忍因為我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題卻不予以早期干預，從而出現(xiàn)沒事-小事-潛在危險-危險發(fā)生的怪圈。

    我們更不愿意看到一位精神障礙患者因為別人的歧視、恐懼而失去過正常健**活的權利。

    面對這些案例，我們該怎么做？

    有法不依醫(yī)生很受傷

    山東省日照市自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生  劉  剛

    我們工作在臨床第一線的醫(yī)生每天面臨很多困惑，最常見的是執(zhí)業(yè)地點和超范圍行醫(yī)。另外，還有一個潛伏的**也不可忽視，就是藥物的副作用。

    雖然藥物出現(xiàn)副作用概率不是很高，屬于不可抗力，但一旦出現(xiàn)這個責任誰來承擔？現(xiàn)今是醫(yī)生擔責。**和稀泥，即使你完全按照規(guī)定行醫(yī)，沒有任何責任也要承擔一定比例的賠償。因為在當今中國社會有法不依現(xiàn)象非常嚴重，老百姓也發(fā)現(xiàn)“鬧”最好使。甚至行業(yè)主管部門的領導怕事情鬧大了，也要你無原則地息事寧人，根本體現(xiàn)不出法制社會。這導致社會上盛行大鬧大得、小鬧小得、不鬧不得的丑惡現(xiàn)象。法律的判決依據(jù)是：是否屬于醫(yī)療事故，如果不屬于醫(yī)療事故，那么再請某機構斷定是否是醫(yī)療差錯。即使醫(yī)生沒有差錯，或者醫(yī)療差錯和醫(yī)療后果沒有任何關聯(lián)，那么該機構也會和你商量，讓你承擔兩三成的責任，然后**再判決。