您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進展 > 再認識:百年老藥***
***伴隨著心力衰竭(心衰)和心律失常的治療已走過了百年歷程。首先,它通過阻斷Na+‐Ca2+交換導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣濃度升高,顯著增強心肌收縮力,治療心衰。其二,對心房顫動(房顫)患者來講,可通過阻斷房室傳導(dǎo)中迷走神經(jīng)的影響,減慢房顫的心室率。下面就***的這兩個主要治療方向談?wù)剬λ默F(xiàn)代再認識。
1 ***對心衰治療的再認識
2005年發(fā)表在美國JAmCollCardiol第3期的***大規(guī)模臨床研究DIG試驗,使我們重新審視了這一百年老藥在心衰中的治療地位。DIG試驗入選了6800例收縮性心衰患者,其中50%以上隨機進入安慰劑對照的洋地黃試驗組,并分成3個高危亞組。結(jié)果表明,服用***2年以上的患者,心衰相關(guān)的死亡率和住院率明顯下降,住院率也顯著下降。而且,將心衰特有的事件計入結(jié)果后,所有3個高危亞組包括心功能(NYHA)分為Ⅲ級或Ⅳ級,LVEF<25%,或心胸比例>55%的患者,事件風(fēng)險下降也是顯著的。
在預(yù)先設(shè)定的DIG亞組分析結(jié)果中,死亡率在兩項益處中的任何一個都沒有出現(xiàn)更高的數(shù)字,可能源于服用***的患者住院率下降。這與整個試驗一級終點全因死亡率的陰性結(jié)果相一致。在DIG試驗中,所有服用***的患者同時服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑,少部分患者服用了β受體阻滯劑或醛固酮拮抗劑。對于得到多種神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑治療但仍然存在心衰癥狀和體征的患者,應(yīng)該考慮采用***治療。但目前的現(xiàn)狀是,一些醫(yī)療機構(gòu)中仍然有許多存在心衰癥狀和體征的患者沒有采用***治療。
DIG試驗表明,洋地黃制劑的應(yīng)用沒有減少全因死亡率,這使得我們不得不重新思考***在心衰治療中的地位。由于DIG試驗中伴隨著神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的廣泛使用,還由于DIG試驗是在統(tǒng)計全因死亡率的時代進行,因此,此藥物在人們贊同用于心衰的地位中開始跌落,試驗一級終點未達標,導(dǎo)致***不再被推薦作為一線治療心衰的藥物。但心衰治療指南仍然推薦對于LVEF降低的心衰患者,盡管常規(guī)現(xiàn)代化治療,癥狀仍然惡化者,還有不能耐受β受體阻滯劑的患者可以考慮***治療。
2 ***對房顫治療的再認識
***治療房顫已有近半個世紀。全球至少有近三分之一的房顫患者在服用***。但今天用***來控制房顫患者的心臟節(jié)律是錯誤的,結(jié)論也是明確的。2002年AFFIRM試驗有關(guān)房顫患者節(jié)律控制與心室率控制的比較研究顯示,無癥狀房顫患者節(jié)律控制不比心室率控制好,對于老年和存在危險因素的患者,在控制死亡率方面,心室率控制與節(jié)律控制一樣有效,而死亡率與住院治療次數(shù)的差異(醫(yī)療費用不同)上,提示心室率的控制可能優(yōu)于節(jié)律的控制,這一結(jié)果已發(fā)表在2002年第23期NEnglJMed上。
最近研究者們發(fā)表了AFFIRM試驗的后續(xù)分析。服用***控制房顫心室率的患者中有高達41%的死亡率,而且在控制了并發(fā)疾病和傾向性得分、跨越了性別、有無心衰之后,這一結(jié)果仍然存在。研究結(jié)果發(fā)表在2012年11月27日出版的歐洲心臟病雜志上。
在無癥狀的房顫隊列里,服用***基本上沒有好處。***有4個特點。
首先,***是一種治療窗非常窄的藥物,像所有離子激活的抗心律失常藥物一樣,***過量可引起緩慢或快速的心律失常。
第二,***的藥代動力學(xué)特點是半衰期長,起效緩慢,通過腎臟排泄,與許多藥物存在交互作用,而多數(shù)房顫患者并存其他疾病、同時服用其他藥物,可能導(dǎo)致血藥濃度變化帶來的不良反應(yīng)。
第三,已有的***臨床試驗有陰性或中性的結(jié)果,也有的試驗表明***能改善二級終點結(jié)果,例如提高生活質(zhì)量或住院率,但沒有試驗表明***能夠減少全因死亡率。
第四,在***最大的臨床試驗中看到,只有密切監(jiān)測***血濃度并保持在低水平時才能看到它的獲益。而在現(xiàn)實世界中,要精確控制其血濃度是具有挑戰(zhàn)性的工作,因為需要增加一支隊伍專門監(jiān)測***的血濃度。因此,在β受體阻滯劑獲取容易、價格低廉的時代,在
2012年歐洲心衰指南已推出依伐布雷定減慢心律的背景下,沒有必要廣泛使用***。但***仍然有其臨床應(yīng)用價值,在經(jīng)過選擇的病例中,***的獲益超過了它的不利,關(guān)鍵是應(yīng)選擇最低劑量,檢測其血濃度,目標值為0.5——0.8nmol/L.
***需要個體化用藥,在需要緊急和短期控制房性快速型心律失常時,***是有效的,特別是在低血壓的住院患者中。房顫患者是否需要使用***取決于是否同時存在心衰,如果患者同時存在房顫和心衰,仍然有理由使用***。理論上來講,對于兩者并存的患者,***應(yīng)該是理想的選擇,因為它能夠減慢房顫患者的心室率和增強心肌收縮力。
思考題
1.***通過何種機制增強心肌收縮力?
2.不伴心衰的房顫患者是否應(yīng)該服用***來控制房顫的心室率?
《中華老年心腦血管病雜志2013年9月第15卷第9期》
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