尿酸性腎病是指尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)、間質(zhì)或遠端集合管所致的損害。>85%尿酸性腎病在32歲以后發(fā)病，男性多于女性，原發(fā)者男女之比為20·7∶1;繼發(fā)者男女之比為1·25∶1。人群普查發(fā)現(xiàn)，痛風患者中僅有10% ~20%有臨床腎臟疾病表現(xiàn)，而在病理上幾乎所有痛風患者都存在不同程度的腎病病理改變，特別是老年人極易漏診和誤診，漏誤診率達34% ~59%,因此要努力提高尿酸性腎病的診治水平，避免腎衰竭的發(fā)生。

    1   尿酸性腎病的診斷

    1. 1　尿酸性腎病的病史
    ①有反復痛風發(fā)作史者，約占痛風患者的40%。
    ②≥40歲中老年男性患者，約占痛風患者的85%,其次可見于更年期女性患者。
    ③有淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤病史，特別是化療或放療的患者，易發(fā)生高尿酸血癥。
    ④有高血壓、肥胖癥、多囊腎、慢性鉛中毒等病史患者易患有尿酸性腎病。

    1. 2　尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)：
    慢性尿酸性腎病早期可無腎病癥狀，或僅有腎外表現(xiàn)，其晚期、急性尿酸性腎病、尿酸結(jié)石腎病可出現(xiàn)下列癥狀。
    1.2. 1　泌尿系統(tǒng)：由于腎小管功能下降可出現(xiàn)多尿、夜尿；急性尿路梗阻時可出現(xiàn)腎區(qū)絞痛、腎區(qū)叩擊痛甚至出現(xiàn)少尿、無尿等。70%的尿酸性腎病可出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿尿排砂石，無尿頻、尿急、尿痛等。
    1. 2. 2　關節(jié)腫痛：多部位關節(jié)腫痛、劇痛、甚至關節(jié)畸形，最常見為足的跖趾關節(jié)。
    1. 2. 3　消化系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等。
    1.2. 4　高血壓： 40% ~45%患者可出現(xiàn)高血壓，多為中度高血壓。
    1.2. 5　其他癥狀：頭暈、頭痛、發(fā)熱等。
    1.2. 6　貧血：晚期患者有程度不同的貧血。
    1.2. 7　其他：尿酸性腎病還常伴有肥胖、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等及其相應體征。

    1. 3　尿酸性腎病的實驗室及器械檢查
    1.3. 1　生化檢查：
    血尿酸異常升高是診斷尿酸性腎病的必備依據(jù)。若男性血尿酸>416·5μmol/L,女性血尿酸>386·8μmol/L,即可診斷為高尿酸血癥。當尿酸性腎病出現(xiàn)慢性腎功能不全時，血尿素氮和肌酐進行性升高，二氧化碳結(jié)合力降低，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。在高尿酸血癥確定以后，判斷尿酸是否生成過多十分重要，主要看以下幾點
    1. 3. 1. 1　尿尿酸（Uua）排泄量800 mg/d（普食）或600 mg/d（低嘌呤飲食）。
    1. 3. 1. 2　尿酸清除率（Cua）>12ml/min。Cua測定方法是：準確收集60 min尿，留尿中間采血測血尿酸，計算每分尿酸排泄量與血清尿酸值之比，正常范圍在6·6~12·61ml/min。
    1. 3. 1. 3　Cua與內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）比值，即Cua/Ccr×100%,若>10%屬生成過多型， <5%屬排泄減少型，介于5% ~10%之間屬混合型。隨意尿與24 h尿的Cua/Ccr呈顯著相關，故在門診可采用簡便的1次尿計算法。
    1. 3. 2　腎小管功能檢查
    1. 3. 2. 1　尿滲量測定：不能產(chǎn)生大量濃縮尿是尿酸性腎病的最早表現(xiàn)。腎小管濃縮功能減退，尿滲量一般<800 mOsm,為早期診斷本病提供佐證。
    1. 3. 2. 2　尿微球蛋白、溶菌酶等增高，提示腎小管重吸收功能下降，尿酸化功能異常，可出現(xiàn)腎小管性酸中毒。
    1.3.3  尿常規(guī)：痛風患者約30%可出現(xiàn)腎損害癥狀，主要是輕度的間歇腎小管性小分子蛋白尿，并可伴有紅細胞，甚至肉眼血尿，發(fā)作時尿白細胞增多，尿pH值多<6·0;Uua測定異常升高，若每日Uua排出量>700mg,即可稱為高尿酸尿癥。
    1. 3·4　血常規(guī)：急性發(fā)作時可有白細胞總數(shù)和中性粒細胞的增多，當有腎功能下降時紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積下降。
    1. 3. 5　B超：對腎臟形態(tài)學檢查能及時發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)結(jié)石，及腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎盂的形態(tài)改變，對診斷本病有一定幫助。
    1. 3. 6　X線腹部平片檢查：X線檢查時尿酸結(jié)石雖不顯影，但尿酸結(jié)石合并其他成分時則可能顯影，對高度懷疑對象應進行靜脈腎盂造影拍片為尿酸結(jié)石腎病的診斷提供依據(jù)。
    1.3. 7　其他：腎圖可呈急性梗阻或排泌段延緩，重者可出現(xiàn)無功能曲線腎圖。
    1.3. 8　腎組織活檢病理：對于慢性尿酸性腎病具有診斷意義。其病理基礎是尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)、髓質(zhì)部沉積較多，乳尖高于皮質(zhì)8倍多。因腎乳頭部鈉離子濃度高，尿酸鈉易于沉積。在急性期尿酸鹽沉積物周圍有炎癥細胞浸潤，隨后可有腎小球基膜增厚、腎小球纖維化、腎小管萎縮和變性、間質(zhì)血管增粗，從病理上看屬于慢性間質(zhì)性腎炎。

    1. 4　尿酸性腎病的常見類型
    1.4. 1　無癥狀尿酸性腎?。?/strong>腎病早期可無任何癥狀與體征。
    1.4. 2　尿酸結(jié)石：痛風患者發(fā)生腎結(jié)石相當常見，為一般人群的200倍。在腎結(jié)石中尿酸結(jié)石約占5%~20%,結(jié)石形成主要與尿液中尿酸濃度及尿液酸堿度有密切關系。每日Uua排泄<700 mg,并發(fā)結(jié)石者僅20%,每日Uua排泄量在1 000 mg或血清尿酸>720μmol/L者約50%并發(fā)結(jié)石。尿酸結(jié)石形成后可無癥狀，也可無尿異常，部分病人僅有無癥狀性血尿。當結(jié)石引起梗阻時，突然發(fā)生劇烈絞痛及肉眼血尿，也有發(fā)生腎后性急性腎功能衰竭。如系慢性長期梗阻，可導致腎積水，腎實質(zhì)損害；臨床上有腎區(qū)鈍痛、不適，腎功能減退及高血壓等。
    1.4. 3　慢性尿酸性腎?。?/strong>即慢性尿酸性間質(zhì)性腎炎，腎髓質(zhì)沉積大量雙折光針形尿酸鈉晶體，其周圍有炎性細胞浸潤，久之導致間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。早期除腎外的臨床表現(xiàn)之外無癥狀，后期因間質(zhì)小管損害明顯，出現(xiàn)多尿、夜尿，尿濃縮功能減退、少量蛋白尿（小分子蛋白尿），最后發(fā)生慢性腎功能衰竭。
    1. 4. 4　急性尿酸性腎?。?/strong>本癥不是原發(fā)性高尿酸血癥的表現(xiàn)，是繼發(fā)性高尿酸血癥的一種特殊的急癥。主要見于體內(nèi)大量細胞破壞，核酸分解代謝亢進的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、白血病或惡性腫瘤病人。尤其在進行化療或放療時，血漿尿酸濃度急劇增高，腎小管內(nèi)過飽和的尿酸析出大量結(jié)晶，使腎小管、集合管廣泛阻塞導致急性腎功能衰竭。其臨床特點為突發(fā)少尿或尿閉，常伴有血尿及腰部酸痛。血肌酐、尿素氮及尿酸明顯迅速增高，在早期血清尿酸增高遠較肌酐增高為顯著。
    1. 4. 5　高尿酸血癥導致慢性腎衰竭：長期高尿酸血癥（血漿尿酸≥416·5μmol/L）血漿尿酸呈過飽和狀態(tài)，易析出晶體并沉積于組織，引起炎癥反應和組織損害。腎間質(zhì)血流量大，且其pH較低，故更易導致晶體沉積。尿酸鹽晶體具有趨化白細胞作用，單核細胞及白細胞浸潤并釋出白三烯、白介素、溶酶體酶、氧自由基和一種糖蛋白趨化因子。
    由于細胞因子網(wǎng)絡相互作用，最后趨向慢性化及纖維化，出現(xiàn)慢性尿毒癥。由于腎小管、集合管中尿液含有高濃度尿酸，在酸性尿中析出尿酸晶體，造成集合系統(tǒng)的微結(jié)石形成，使其管腔閉塞，腎盞、腎盂及輸尿管結(jié)石所致的梗阻，均能使腎單位內(nèi)壓增高，腎小球濾過率（GFR）顯著降低，加重、加速腎實質(zhì)和腎功能損害?；寄蛩嵝阅I病者高血壓常見，高血壓可加重腎損害。
    尿酸結(jié)石易誘發(fā)腎盂腎炎，痛風關節(jié)炎病人常長期服用消炎鎮(zhèn)痛劑也可導致腎間質(zhì)損害，這些都是促使尿酸性腎病腎功能加速惡化的因素。

    2　尿酸性腎病的鑒別診斷

    高尿酸血癥，伴有尿液變化和腎功能減退，要考慮尿酸性腎病的診斷。但應注意與原發(fā)性腎小球疾病鑒別。

    2.1　慢性腎臟病腎功能減退：　腎臟病繼發(fā)高尿酸血癥時，Uua和肌酐排泄量減少，血肌酐和尿酸即開始增高。尿酸性腎病血清尿酸上升較尿素氮和肌酐顯著，血尿酸/血肌酐2·5（以mg/dl計算）。尿酸性腎病關節(jié)炎明顯，慢性腎臟病腎功能減退即使有高尿酸血癥也很少發(fā)生關節(jié)炎可能這類病人對尿酸反應輕。尿酸性腎病病史長，通常先有腎小管功能受損，而腎小球功能受損輕，腎功能減退進展緩慢。腎活檢在偏光顯微鏡下可見到雙折光尿酸結(jié)晶，可確立尿酸性腎病診斷。

    2. 2　骨髓增生性疾病及惡性腫瘤繼發(fā)高尿酸血癥：由于核酸周轉(zhuǎn)加速，尿酸生成大增，尤其是接受化療和放療時，血液尿酸濃度顯著增高。除發(fā)生急性腎功能衰竭之外，在慢性過程中尿酸結(jié)石很常見，在骨髓增生性疾病中約占30% ~45%。
    這與尿酸濃度增高有密切關系。這種繼發(fā)性高尿酸血癥由于原發(fā)病癥狀明顯，故漏診者多見。

    2. 3　其他因素繼發(fā)的高尿酸血癥如脫水、脫鹽狀態(tài)，長期使用利尿劑等。此外，許多有機酸通過腎臟排泄時，能競爭性抑制尿酸分泌，如乳酸、β-羥丁酸、乙酰乙酸或游離脂肪酸等血濃度增高，抑制尿酸排泄致使血漿尿酸增高。鉛及其他重金屬攝入也可引起高尿酸血癥。

    3　尿酸性腎病的治療

    3.1　尿酸性腎病的一般治療　見痛風和高尿酸血癥的營養(yǎng)治療部分。同時，應適當使用堿化尿液的藥物，這是防止尿酸結(jié)石的重要措施，使尿的pH值維持在6·0~6·6范圍為宜，可防止新的尿酸結(jié)石的形成。但不宜使尿pH>7,以防止又有磷酸鹽結(jié)石形成的危險。一般使用碳酸氫鈉：用量每日分2~3次口服；或用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，可用于急性高尿酸血癥腎病的治療。后者堿性合劑（枸櫞酸140 g,枸櫞酸鈉98 g,加水1 000ml配制而成）用量為每次每日3次，口服。

    3. 2　抑制尿酸形成　別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，口服吸收后約70%氧化成氧嘌呤醇，后者仍有抑制黃嘌呤氧化酶的作用，故半衰期較長，約18~33 h。每日服用別嘌醇0·3 g, 24~48 h即見血尿酸及尿尿酸開始降低， 4 d后血尿酸明顯減低，持續(xù)服用可使血清尿酸維持在178·5~238μmol/L。經(jīng)6~12月可使痛風石、關節(jié)病變及腎內(nèi)病變減輕。Uua排泄量減少。腎功能減退時需要減量用藥，如果常規(guī)服藥，氧嘌呤醇的血濃度明顯增高，易產(chǎn)生不良反應，如皮疹、胃腸功能紊亂（惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、腹痛）、轉(zhuǎn)氨酶增高、發(fā)熱、白細胞和（或）血小板減少及類結(jié)節(jié)病樣反應或血管炎性反應。初始服用時易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，可給秋水仙堿以預防。一般認為， Ccr在60 ml/min或20 ml/min時別嘌呤醇每日量分別為0·15 g或0·1 g。皮疹與胃腸反應發(fā)生率各為與氨芐西林合用時更易發(fā)生皮疹。與細胞毒性藥物合用，使后者毒性增強。

    3. 3　排尿酸藥物　排尿酸藥主要作用于腎小管，抑制尿酸重吸收，使Uua酸增加，血尿酸降低，主要用于Uua量不高的高尿酸血癥，若每日Uua量≥800 mg者，用藥后Uua濃度更高，易促使結(jié)石形成。開始使用時可誘發(fā)痛風急性發(fā)作。為減少腎結(jié)石發(fā)生，可服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使尿液堿化。腎功能減退者療效差，GFR<20~30 ml/min時無效。
    3.3. 1　苯溴馬?。?/strong>主要作用于腎小管對尿酸分泌后重吸收，使尿酸排泄增加，降低血尿酸濃度。本品尚有非競爭性抑制黃嘌呤氧化酶及增強腺嘌呤和次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶活性作用。在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物benzarone仍有排尿酸作用。
    初用時可誘發(fā)痛風急性發(fā)作，故初始量為50 mg/d,長期使用可致尿酸腎結(jié)石。偶有胃腸不耐受反應。
    3.3. 2　丙磺舒：主要干擾腎小管對尿酸分泌后重吸收，使尿酸排泄增加，血尿酸降低。初始劑量0·每日2次，數(shù)日后加量，每日2 g,可使血漿尿酸降至416·μmol/L以下。本品與磺胺類有交叉過敏反應，少數(shù)病人可有藥物熱或皮疹。
    3.3. 3　氯沙坦：為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，兼有干擾腎小管對尿酸分泌后重吸收作用，使尿酸排泄增加。無低血壓者基本都可以使用劑量一般為50 mg,每日1次，可以增加劑量，需要注意血壓及血肌酐情況，血肌酐特別增高者要慎用。

    3.4　尿酸性腎病的替代治療　對急性高尿酸血癥性腎病，慢性高尿酸血癥性腎病，尿酸結(jié)石腎病所致的急性腎衰竭和慢性腎衰竭，可考慮做血液透析、腹膜透析，有利于緩解病情或改善病情。

    3. 5　尿酸性腎病的手術治療　對尿酸結(jié)石形成引起梗阻性腎病者，若藥物治療無效，宜及早作手術取石或超聲碎石、排石治療。

    3. 6　根據(jù)臨床類型選擇不同治療方案
    3.6. 1　慢性尿酸性腎?。菏滓氖强刂聘吣蛩嵫Y。根據(jù)情況可選用上述措施。
    3. 6. 2　急性尿酸性腎?。菏滓谟陬A防。骨髓或淋巴增生性疾病或惡性腫瘤伴高尿酸血癥者，在化療或放療之前即使用別嘌呤醇0·6 ~0·8 g/d,同時大量飲水或補液，并用碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉，使尿液堿化。已發(fā)生急性腎衰竭者，應早期行透析療法。
    3.6. 3　尿酸結(jié)石：主要使用別嘌呤醇以減少尿酸生成，使血漿及尿液的尿酸濃度降低。Uua降至1·mmol/L左右為宜。長期服用可使結(jié)石縮小，甚至消失。多飲水及使用堿性液體也有利于尿酸結(jié)石的溶解，但不能使尿液pH>6·8,否則鈣鹽溶解度降低，有鈣性結(jié)石形成的危險。結(jié)石導致尿路梗阻、腎積水或經(jīng)常腎絞痛發(fā)作者，應采取手術治療或體外震波碎石。多發(fā)性結(jié)石在手術后可做腎造口，使用1·5%碳酸氫鈉溶液沖洗，將殘余結(jié)石溶解。
    3.6. 4　痛風關節(jié)炎發(fā)作：可用秋水仙堿、雙氫芬酸鈉、吲哚美辛或糖皮質(zhì)激素等。

    3. 7　尿酸性腎病的其他治療　由于痛風患者往往合并血脂異常和血壓升高，臨床上可以根據(jù)具體情況，選擇合適的治療藥物。