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驚心動魄的一臺手術(shù)!這個病例又給我漲了教訓(xùn)

2022-10-16 19:30 閱讀:2514 來源:聽李醫(yī)生說 作者:愛愛醫(yī)小編 責任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 讓醫(yī)生手心冒汗的病人!
讓醫(yī)生手心冒汗的病人!

半夜,急診科依舊忙碌。

來了一個30歲的男性患者,說是肚子痛,痛了一天了,本以為睡一覺會好一些,沒想到半夜更痛了,沒辦法,只好打車來醫(yī)院急診。

接診的老馬,一個在急診科摸爬滾打了十多年的急診科老兵,說他最怕遇到腹痛的病人,因為腹痛的病因千千萬,稍不留意就會掉坑,甚至引火燒身。

痛了多久了”老馬問患者。

從中午開始,到現(xiàn)在差不多有10個小時了”患者皺著眉頭,手捂住肚子說,看得出他是真的疼痛。

里最痛”老馬讓患者躺檢查床上。

這里,患者指著自己的右下腹,說脹脹地痛,有時候重一些,有時候輕一些。

一開始就是這里痛么?老馬邊檢查患者的腹部邊問。

患者猶豫了一下,說不是的,最開始是肚臍周圍痛。但后面好像又緩解一些了,反而是右下腹這里痛得最厲害。

老馬聽患者這樣描述,心里大概有個數(shù)了。搞不好就是個典型的闌尾炎,急性闌尾炎的患者一開始多數(shù)是肚臍周圍疼痛,后面病情進展了才會變成右下腹疼痛。

按照患者的描述,似乎就是這個過程。

搞不好真的是個闌尾炎。闌尾炎在急診科太常見了。

有沒有惡心、嘔吐過,老馬再問患者。

有的,有惡心,想吐,沒吐出來,今天沒怎么吃東西,肚子也空空的,沒什么好吐了。患者愁眉苦臉,表情有些猙獰,看來真的痛得不輕。所以他接著說,醫(yī)生能不能先給用些止痛藥,讓我舒服些再說可以么。

老馬拒絕了他的請求,說你現(xiàn)在腹痛原因還不明確,而且你現(xiàn)在總體情況還行,生命征是穩(wěn)定的,我不能貿(mào)然給你用止痛藥,止痛藥會掩蓋真實的病情,我們做個檢查后再給你用些藥吧。

患者似懂非懂地點頭,看得出額頭上已經(jīng)在冒汗了。護士也量完了體溫,38.2°C,有點發(fā)燒。

老馬給患者查了腹部,腹肌有點緊張,不是太厲害。老馬用手指在患者的右下腹闌尾所在點(麥氏點)壓了一下,患者哇哇痛得叫了出來。

嗯,這樣看來真像急性闌尾炎了。又做了幾個其他的體格檢查,老馬初步給患者的診斷是急性闌尾炎。

會不會是其他問題?急性膽囊炎?腸梗阻?腸穿孔?胰腺炎等等?不像。老馬自己內(nèi)心敲定了注意。

先去做個B超吧,看看腹部情況,如果看到明確是闌尾炎可能需要手術(shù)切掉闌尾的。老馬給患者提前做了心理預(yù)設(shè)。

患者聽說要手術(shù),登時更害怕了,問能不能保守治療。

老馬說,闌尾炎也可以保守治療,多數(shù)人也可能會好轉(zhuǎn),但有風(fēng)險,萬一保守治療不好發(fā)生闌尾化膿、壞疽、穿孔等,到時候手術(shù)就更加復(fù)雜了。本來沒有并發(fā)癥的闌尾炎手術(shù)是很簡單的,一旦有并發(fā)癥了,就考究我們外科醫(yī)生的技術(shù)了。

凌晨2點,老馬說這個話的時候,似笑非笑。

患者不置可否,先做檢查吧。做B超前,護士過來抽了血送化驗。

然后推去做腹部B超,同時還做了泌尿系B超。

B超結(jié)果出來了,讓老馬有點失望了。

患者的闌尾看起來還是不錯的,沒有明顯的腫脹,形態(tài)完好,起碼B超室的醫(yī)生認為不像是急性闌尾炎,這是個無辜的闌尾啊,看起來還是很單純很完好的。

老馬皺眉頭了,竟然不是闌尾炎??磥砼R床癥狀也不總是那么可靠啊,患者明明有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史,查體闌尾麥氏點也是壓痛明顯,竟然不是急性闌尾炎。

老馬一開始不是太相信,動員患者再做個CT,看清楚一點。B超有時候會受到很多因素影響,看錯了也是不足為怪的。CT則靠譜的多。

老馬之所以動員患者進一步做CT,是因為B超出了沒看到闌尾炎,還說看到了有膽囊炎,膽囊結(jié)石。

這讓老馬更加糊涂了。

典型的膽囊結(jié)石、急性膽囊炎會有右上腹疼痛,你說一個右下腹疼痛的患者是膽囊炎,老馬一時半會沒辦法相信。

而且剛剛查體時患者的肝區(qū)、膽囊區(qū)叩痛都是不明顯的,如果真有膽囊炎癥,按理來說你在患者右上腹用拳頭叩擊,震動了膽囊,可能會導(dǎo)致疼痛加重的。

還有一個讓了老馬懷疑膽囊炎的原因是,老馬剛剛給他做了墨菲征檢查,結(jié)果是陰性的,不像急性膽囊炎。

誰知,就在老馬左手拇指用力往下壓,同時囑咐患者深吸氣時,患者突然卡主了,不敢吸氣了,因為太痛了,哇的一聲叫了出來:“痛!

真是見鬼了,剛剛明明是陰性的,現(xiàn)在重新做竟然墨菲征又陽性了。老馬一臉汗,看來B超看的還是蠻準的。何況患者有膽囊結(jié)石,發(fā)生急性膽囊炎也是完全有可能的。

老馬修訂了診斷,患者應(yīng)該是個急性膽囊炎??墒菫槭裁磿蓄愃脐@尾炎這樣的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛呢,老馬自己也在琢磨。

最讓老馬擔心的一個情況是,如果膽囊穿孔了,膽汁留入腹腔,順著右邊腹腔流到右下腹,也有可能導(dǎo)致右下腹疼痛,因為局部有膽汁刺激了腹膜。

這么一想,老馬雞皮疙瘩都起來了。要知道膽囊穿孔可是很嚴重的外科急腹癥了,這是藥物所不能緩解的,必須要開腹進去把穿孔的膽囊切掉,同時沖洗干凈腹腔,才有可能緩解疼痛的。而且如果耽誤了,患者隨時可能發(fā)生感染性休克而死掉。

這樣的悲劇,不是沒有發(fā)生過。老馬越想越怕。

趕緊找外科來看。

在請會診之前,老馬讓規(guī)培醫(yī)生推患者去做了腹部CT,告訴患者CT檢查的必要性。同時給患者用了些解除胃腸道肌肉痙攣的藥物,希望能緩解患者的腹痛。患者聽說可以打針了,眉頭都舒展了不少。同意做CT。

CT這回看清楚了,的確是的膽囊炎。但沒有看到膽囊穿孔。

老馬自己心里有數(shù),膽囊穿孔沒那么容易被CT看出來。

外科醫(yī)生過來了,看了患者,摸了肚子,還看了CT,同意考慮是個急性膽囊炎。

患者聽說自己是膽囊炎,也是蒙了?!?span style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">我這么年輕就膽囊炎了?而且我的作息都很規(guī)律的啊”他覺得非常委屈。

外科醫(yī)生沒有解答他這個問題,而是直接問他,要不要手術(shù)。

能不能不手術(shù)???”患者問,他還是很害怕手術(shù)。

你這個膽囊,遲早都得手術(shù)的,都得割掉,留著是個禍害”外科醫(yī)生說。但是今晚我們不是馬上就給你手術(shù),今晚我們還是先給你保守治療,用些抗生素、補充些能量,等你這個病情穩(wěn)定一些了,膽囊炎癥好一些我們再手術(shù)。

患者聽外科醫(yī)生解釋后,基本了解。既然不是今晚就手術(shù),那就同意住院。

但是,外科醫(yī)生話鋒一轉(zhuǎn),“說如果我們在給你保守治療期間,如果發(fā)現(xiàn)病情加重了、惡化了,那可能提示膽囊真的穿孔了或者有其他的問題,那就可能需要急診手術(shù)了。或者保守治療效果不好的也要手術(shù)的”??傊€是那句話,你這個膽囊留著就是個禍害了。

外科醫(yī)生說的很明白了。

那就住院吧?;颊吒雇慈匀粵]有好轉(zhuǎn),甚至還有加重的趨勢。同意住院。

住入病房后,患者的腹痛更劇烈了,捂住肚子嗷嗷叫。

外科醫(yī)生看到患者的肚子繃得緊緊的,是個急性腹膜炎的表現(xiàn)了。

情況危急。

你家屬呢?”外科醫(yī)生問。

患者說:“在這座城市沒有家屬。

外科醫(yī)生通知了醫(yī)院總值班,告訴他現(xiàn)在病房有這么一個病人,沒有家屬,但是需要手術(shù)。

總值班收到消息后,通知了醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科給的批示是,讓患者先繳納一部分費用,簽字問題先由醫(yī)務(wù)科簽,事后再由家屬補簽。必須要找來家屬。

送入手術(shù)室前,患者給外地的哥哥打了電話。

患者病情比來院時嚴重了,容不得拖沓,必須手術(shù)了。

做的是腹腔鏡手術(shù),微創(chuàng)。術(shù)前談話說好,萬一手術(shù)復(fù)雜,途中可能會轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

一進入腹腔,就看到腹腔里面有幾百毫升血水,就跟洗豬肉的水一樣。這是肯定不正常的,正常的腹水不應(yīng)該這么多,而且眼色是淡黃色的。

外科醫(yī)生探查了膽囊,天啊。

膽囊看起來還好??!沒有穿孔,也沒有很明顯的腫脹。這跟平時見的膽囊炎差異太明顯了。外科醫(yī)生罵了一句粗口,說搞不好這個膽囊是背鍋俠啊。

難道真的是闌尾的問題?

外科醫(yī)生又順著往下走,翻開了闌尾炎。

闌尾也是晶瑩剔透的,懶洋洋的闌尾,輕微充血,一點不像肇事者的樣子。

也不是闌尾炎,更不會是闌尾穿孔化膿。

那會是啥??

外科醫(yī)生手心冒汗了。

冷靜下來,逐步探查。這肯定是有問題的,否則不會有這么多洗肉水樣的液體在腹腔。

先看了回腸末端,沒問題。

但鏡頭一閃,看到了左下腹大網(wǎng)膜上有一塊約莫拳頭大小的發(fā)黑組織。


外科醫(yī)生心涼了半截。臥槽,這塊組織發(fā)黑了, 看來是壞死了!

再仔細辨認,原來是大網(wǎng)膜自根部扭轉(zhuǎn)了大約360°,扭轉(zhuǎn)遠端的大網(wǎng)膜缺血壞死了。

兇手找到了。

導(dǎo)致患者腹痛的原因不是闌尾炎,不是膽囊炎,也不是其他的腸根阻、穿孔、胰腺炎,而是大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死了!

外科醫(yī)生長舒了一口氣。

找到原因就好辦。真害怕逛一圈都沒發(fā)現(xiàn)問題。

明確了大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)了,外科醫(yī)生艱難的反方向松解扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜,歸位。然后切掉壞死的沒有血供的大網(wǎng)膜組織。

反復(fù)用生理鹽水沖洗了腹腔,確認沒有其他部位存在炎癥、穿孔、化膿了,外科醫(yī)生才謹慎地退出了腹腔鏡。

結(jié)束了手術(shù)。

天亮的時候,患者的哥哥也來了。聽說了患者死里逃生后,對外科醫(yī)生千言萬謝,還主動把醫(yī)藥費都補齊全了,多交了五千塊錢。

外科醫(yī)生心有余悸,如果這個病人一直保守治療,恐怕這個大網(wǎng)膜都得全廢了,到時候整個肚子感染將會一塌糊涂,患者難以活下來。而急診科老馬和當班的外科醫(yī)生就脫不了干系了。

還好,有驚無險。

老馬后來找回來這個病例,笑著說,萬一你這個手術(shù)沒做好,搞砸了,家屬過來可能就不是給你交錢了,說不定還砸了你招牌。

外科醫(yī)生也樂了說:“那怕啥,凡事有醫(yī)務(wù)科頂著呢。是他們讓咱們干的,再說,如果后來不剖開他肚子,怕咱們?nèi)齻€都會死不瞑目呢,哈哈!

算了吧,還是別把人往壞里想,大多數(shù)人都是講道理的。”老馬一本正經(jīng)地說:“這個病例又給我漲了教訓(xùn)。

戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。

來 源 | 聽李醫(yī)生說
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