華法林臨床應用要點！
2021-08-16 08:44
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來源：醫(yī)學用藥參考
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 敲重點，關(guān)于華法林的臨床應用要點，你都掌握了嗎？
華法林又名芐丙酮香豆素，是香豆素類抗凝藥的代表藥物，作為最古老的口服抗凝藥，仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，但是，以下關(guān)于華法林的臨床應用要點，這些知識點你全都掌握了嗎？凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)谷氨酸殘基γ羧化酶羧基化后才具有生物活性。氫醌型維生素K是谷氨酸殘基γ羧化酶的輔酶，華法林的結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止其還原生成氫醌型維生素K，妨礙維生素K的循環(huán)利用。而氫醌型維生素K是谷氨酸殘基γ羧化酶的輔酶，華法林通過抑制其生成，間接抑制谷氨酸殘基γ羧化酶的活性，從而阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C、抗凝蛋白S的前體谷氨酸殘基γ羧化，使其停留在前體階段，產(chǎn)生抗凝作用。華法林因?qū)σ阳然哪蜃訜o影響，故無體外抗凝作用。由于機體對凝血因子的清除需要時間，故通常8～12小時起效，效應高峰可延遲至72～96小時。對于深靜脈血栓風險較高的手術(shù),需，要預防靜脈血栓形成，,一般來說應用靜脈和皮下注射的抗凝藥物，,但在需要長期預防性治療時可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長期替代，例如骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長預防，,脊髓損傷后康復階段的患者，,長期使用口服華法林抗凝應該至少延長到損傷2周后。深靜脈血栓早期治療常與低分子肝素聯(lián)合使用，，建議劑量2.5～6.0mg/d，,2～3天后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。風濕性二尖瓣病變合并房顫患者或已有栓塞病史患者需要長期抗凝治療，應給予華法林；合并竇性心律且左心房大于55mm或已明確左心房血栓患者也應華法林抗凝治療。植入人工生物瓣膜的患者，,二尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個月。合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評其獲益風險比，當預防血栓栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。若應用華法林發(fā)生輕度出血，應減量或停藥。嚴重出血可立即給予維生素K治療，5~10mg/次，建議靜脈應用。必要時聯(lián)合凝血酶原復合物濃縮物或新鮮冰凍血漿快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用。1.出血：華法林過量易引起各部位的出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、月經(jīng)過多等；嚴重出血表現(xiàn)為肉眼可見血尿、消化道出血，最為嚴重者可出現(xiàn)顱腦出血。因此在治療前以及治療過程中注意監(jiān)測INR，評估出血風險，及時調(diào)整治療方案。2.胃腸道反應：偶見惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。3.組織壞死：大量口服華法林可致皮膚或其他組織壞死和/或壞疽，罕見但嚴重。通常在用藥的第3～8天出現(xiàn)，或與華法林導致抗凝蛋白C、抗凝蛋白S缺乏有關(guān)。4.骨質(zhì)疏松和血管鈣化：較為罕見，可能與華法林干擾骨蛋白的合成有關(guān)。
（一）、華法林避免與這些藥物合用
1.避免與肝藥酶誘導劑合用：華法林主要通過肝藥酶（CYP2C9、CYP3A4、CYP1A2等）在肝臟代謝為無活性產(chǎn)物，通過腎臟排泄出體外；如與利福平、苯妥英鈉、苯巴比妥、萘夫西林等CYP酶誘導劑合用，加快華法林在肝臟的代謝，減少作用時間，降低華法林抗凝效果，如必須合用，注意監(jiān)測INR，調(diào)整劑量；2.避免與肝藥酶抑制劑合用：合用肝藥酶抑制劑（西咪替丁、氟康唑、甲硝唑、他莫昔芬等）減弱其抗凝作用；他莫昔芬明顯抑制CYP2C9活性，減緩華法林的代謝，增強其抗凝作用；氟康唑是CYP2C9強抑制劑、CYP3A4中等強度抑制劑，合用時抑制肝藥酶活性，減緩華法林在肝臟的代謝；3.避免如血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用：如與保泰松、甲苯磺丁脲等合用，競爭性抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，使血液中游離的華法林增加，抗凝作用增強；1.阿奇霉素：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中阿奇霉素不影響CYP酶，臨床上常常被選擇與華法林合用，但是國外有多個案例報道了阿奇霉素與華法林合用后導致INR升高，認為其確能影響華法林抗凝作用，臨床上應謹慎合用，至少在合用初期應注意監(jiān)測INR；2.奧利司他：奧利司他可能由于減少了維生素K的吸收，間接增強了華法林的抗凝作用，臨床上應謹慎合用并監(jiān)測INR，注意調(diào)整劑量；3.脂肪乳劑：脂肪乳通過增強凝血因子活性，加強血小板聚集和增加維生素k降低抗凝作用，如需靜脈注射大劑量脂肪乳，應該換用肝素抗凝，以保證抗凝效果；4.非諾貝特：降脂藥非諾貝特輕度抑制CYP2C9，減慢了華法林的代謝，增強了抗凝作用；5.卡培他濱：卡培他濱為前藥，在體內(nèi)代謝為氟尿嘧啶，后者可能通過抑制CYP蛋白的合成，減慢華法林的代謝；6.輔酶Q10：實驗顯示，輔酶Q10是華法林7-羥基化的促進劑，加快其代謝；[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.華法林抗凝治療 的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1):76-82. [2]中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會臨床藥學分會,中華醫(yī)學會雜志社,等.心房顫動基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,021,20(2):166-174.[3]康俊萍.華法林臨床應用要點[J].中國醫(yī)刊,2014,49(1):11-14.
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