第20屆美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）年會于2015年3月12日至14日在美國弗羅里達州的好萊塢舉行。伴隨著會議的舉行，NCCN更新了一系列臨床實踐指南，其中包括第五版的非小細胞肺癌指南的發(fā)布。整理了該版指南中的預防篩查部分及一線治療，維持治療部分，以饗讀者。

    肺癌的預防及篩查

    肺癌是由工業(yè)生產(chǎn)的易成癮物質等致癌物為主要致病因素的一種獨特的疾病。大約有85%?90%的病例是由主動或被動的（二手）吸煙引起的。為了降低肺癌死亡率，需要從嚴控吸煙開始的有效的公共衛(wèi)生政策。美國FDA負責監(jiān)管煙草產(chǎn)品，以及其他煙草控制措施的實施。

    持續(xù)吸煙可導致第二原發(fā)癌，并與治療產(chǎn)生的并發(fā)癥、藥物相互作用、其他與吸煙相關的疾病發(fā)病及生活質量的下降相關，還可縮短壽命。

    美國疾控中心官方報告指出，主動吸煙和吸二手煙都可以導致肺癌（http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pd）有證據(jù)表明，與吸煙者共同生活、吸二手煙相關的肺癌風險了增加20%至30%.（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/）世界衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生及相關部門應告知每個人吸煙和二手煙的危害的健康危害及易成癮性，并制定相關有效的法律法規(guī)，以保護所有人免受煙草的危害（www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/）。

    進一步的研究指出，肺致癌物質的遞送系統(tǒng)中也含有高度成癮性物質，尼古丁。

    美國醫(yī)療保健研究與質量（AHRQ）指南指出，為降低肺癌死亡率，就需要非常多的機構來提供針對尼古丁成癮患者的識別、咨詢及治療服務。

    （www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic）

    目前吸煙或者有吸煙史的患者有很高的肺癌發(fā)病風險，預防此類患者癌癥風險的藥物尚未被研發(fā)。如果可能的話，應鼓勵這些患者參加相關的藥物預防肺癌臨床試驗。

    NCCN指南建議對高風險吸煙者和有吸煙史者行低劑量CT（LDCT）來篩查肺癌。（詳見NCCN肺癌篩查指南）。

    指南全文：NCCN臨床實踐指南：非小細胞肺癌（2015.V5）晚期肺癌

    ●應該考慮采用有最大可能獲益且毒性為醫(yī)生及患者都能接受的藥物治療方案作為晚期肺癌的初始治療方案。

    ●可以通過腫瘤分期，體重減輕，身體狀態(tài)和性別來預測患者的生存期。

    ●以鉑類為基礎的化療可以延長生存期，改善臨床癥狀，與最佳支持治療相比有更高的生活質量。

    ●非小細胞肺癌的組織學診斷是選擇系統(tǒng)性化療的重要依據(jù)。

    ●新的化療藥物聯(lián)合鉑類的化療方案對合適的患者可以獲得很高的總緩解率（≈25%-35%），無進展生存期（4-6個月），中位生存期（8-10月），1年生存率（30% -40%）及2年生存率（10%-15%）。

    ●除了厄洛替尼用于表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性的患者之外，身體狀態(tài)較差的患者（身體狀態(tài)評分3-4分）不能從細胞毒性化療中獲益，無論其年齡大小。

    一線治療

    ●對于PS評分 0-1分的晚期或復發(fā)性非小細胞肺癌患者推薦使用貝伐單抗+化療或單純化療。貝伐單抗應用直至疾病進展。

    ●厄洛替尼推薦作為EGFR敏感突變患者的一線治療，而不推薦作EGFR陰性或狀態(tài)不明患者的一線治療。

    ●阿法替尼的適應癥為EGFR敏感突變的患者。

    ●克唑替尼適用于間變淋巴瘤激酶 （ALK）重排的患者。

    ●培美曲塞+順鉑方案用于非鱗癌的肺癌，與順鉑/吉西他濱相比有更好的療效且更低的毒性。

    ●對于鱗性細胞肺癌，與順鉑+培美曲塞相比，順鉑+吉西他濱化療具有更好的療效。

    ●推薦兩種藥物聯(lián)合使用的方案；加入第三種細胞毒性藥物可提高緩解率，但不能提高總生存。對于部分合適的患者，也許可以使用單一藥物化療。

    ●順鉑或卡鉑已經(jīng)被證明可以有效地與下列任何一種藥物聯(lián)合化療：紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，依托泊苷，長春堿，長春瑞濱，培美曲塞，或白蛋白結合紫杉醇。

    ●新的化療藥物與非鉑類藥物的聯(lián)用也是合理的選擇，如果有充分的數(shù)據(jù)證實其活性和可接受范圍的毒性（例如，吉西他濱/多西他賽，吉西他濱/長春瑞濱）。

    ●初始化療應在1-2周期后評估其緩解情況，然后每2-4個周期做一次評估。

    維持治療

    繼續(xù)維持是指在一線治療4-6個周期后，至少使用一種一線治療方案中的藥物，而沒有疾病進展。轉換治療指的是在患者疾病沒有進展的前提下，在初始的4-6周期一線治療后，采用一線治療方案中未曾使用過的化療藥物。

    ●繼續(xù)維持：給予貝伐單抗聯(lián)合化療應持續(xù)至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應，臨床試驗結果支持其應用。

    建議在含鉑雙藥化療+貝伐單抗治療4?6個周期后，繼續(xù)使用貝伐單抗維持治療。（1類推薦）。

    建議非鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個周期順鉑+培美曲塞化療后，繼續(xù)使用培美曲塞維持治療（1類推薦）。

    建議非鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個周期培美曲塞+順鉑/卡鉑+貝伐單抗治療后，繼續(xù)使用培美曲塞+貝伐單抗維持治療（1類推薦）。

    建議4-6個周期含鉑雙藥化療后繼續(xù)用吉西他濱維持治療（2B類推薦）。

    ●維持治療藥物之間的轉換：兩項研究結果顯示，肺癌患者在4-6個周期一線治療后沒有出現(xiàn)疾病進展的，以培美曲塞或厄洛替尼維持治療可改善無進展生存和總生存。

    建議非鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個周期的一線含鉑雙藥方案化療后，開始使用培美曲塞（2B類推薦）進行轉換維持。

    在4-6個周期的一線含鉑雙藥方案化療后，開始厄洛替尼治療（2B類推薦）。

    建議鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個周期的一線含鉑雙藥方案化療后，開始多西他賽治療（2B類推薦）。

    ●肺癌一線治療完成后，對患者進行嚴密地監(jiān)護，并不采用任何藥物也是一種合理的選擇。

    后續(xù)的治療

    ●在一線治療過程中或者治療后，患者如出現(xiàn)疾病進展，可使用多西他賽，培美曲塞，或厄洛替尼等二線藥物進行單藥治療。

    多西他賽優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。

    對于腺癌和大細胞癌患者，培美曲塞效果與多西他賽類似，但表現(xiàn)出更低的藥物毒性。

    Ramucirumab +多西他賽與多西化賽單藥相比，可以提高生存。

    厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。

    阿法替尼的適應癥為EGFR敏感突變肺癌。

    色瑞替尼適用于ALK重排的、對克唑替尼耐藥或不耐受的患者。

    疾病進展后的治療

    ●對于EGFR敏感突變或ALK重排患者經(jīng)靶向藥物治療發(fā)生客觀衰退的，除了繼續(xù)給予靶向藥物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病進展后，除非在特定情況下，不應當繼續(xù)給予其它任何化療藥物。 （參見討論部分）