用藥與大醫(yī)院對接不上

    有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上，但是廠家已經停止生產。有些藥即使很便宜，受醫(yī)保分級報銷辦法限制，社區(qū)也買不到

    “大醫(yī)院診斷，家門口康復”的分級診療圖景在北京市正在逐步實現，受到老百姓歡迎。社區(qū)醫(yī)療機構在醫(yī)聯體診療能力得到提升，回流的患者越來越多。但在社區(qū)對接大醫(yī)院的過程中，仍有一些操作上的問題。

    在北京市朝陽區(qū)青年路居住的李阿姨患有高血壓，常年需要服用3種藥物，有兩種在社區(qū)衛(wèi)生服務機構能買到，有一種藥叫富馬酸比索洛爾片，只能去二級及以上醫(yī)院買。

    社區(qū)藥不全，急壞患者，也難為了下到社區(qū)的專家。“一些便宜好用的普藥，在社區(qū)買不到，這真是巧婦難為無米之炊，我這個專家也難辦。”中日友好醫(yī)院神經內科副主任醫(yī)師金淼，自從去年3月被派駐安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心出診后，經常遇到沒藥的問題。他舉例說，維生素B1、眩暈停等，都是常見病用藥，但是買不到。原來，有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上，但是廠家已經停止生產。有些藥即使很便宜，受醫(yī)保分級報銷辦法限制，社區(qū)也買不到。

    有一名中西醫(yī)結合腫瘤內科專家下到社區(qū)后，發(fā)現社區(qū)幾乎沒有腫瘤科的藥物，于是改開湯藥，但是湯藥的品種也不全。安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任張楠說，社區(qū)用藥與大醫(yī)院對接不上，很多?？朴盟幧鐓^(qū)沒有，一些百姓慣常使用的藥物沒有列入醫(yī)保，無法報銷。

    按照國家政策規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄與社區(qū)不一樣，社區(qū)用藥較少，比醫(yī)院少了約一半，而且很多藥即使品名一樣，但生產渠道不一樣，患者并不認可，覺得藥效不一樣。不少下社區(qū)的專家表示，只能開單子讓患者去大醫(yī)院拿藥，一些住院的患者需要自費到外面購藥。“醫(yī)聯體讓專家下社區(qū)，就是要引導患者回社區(qū)看病，如果社區(qū)沒有藥，患者還得去大醫(yī)院買藥，醫(yī)聯體的政策紅利就打了折扣，制約了醫(yī)聯體的發(fā)展。”金淼說。
 

    接收分流患者力不從心

    醫(yī)保對社區(qū)實行總額控制，診療能力不足，業(yè)務量加大，都是社區(qū)在醫(yī)聯體中的“成長煩惱”

    社區(qū)衛(wèi)生服務機構能力在逐步提高，嘗試著接納更多的患者，比如很多?？漆t(yī)生下社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)生也學會診斷該類患者了。但是，社區(qū)也陷入“成長的煩惱”.

    ——醫(yī)保對社區(qū)實行總額控制。一些專家反應，社區(qū)患者平均每天的醫(yī)保額度少，醫(yī)生開藥很容易超過額度?；颊叻至鞯缴鐓^(qū)，勢必對控費指標造成壓力。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科主任醫(yī)師萬冬桂說，醫(yī)保額度是目前制約醫(yī)聯體發(fā)展的一大問題。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保額度太少，每年700多萬元，平均到每天只有2萬元左右，一個社區(qū)醫(yī)院的患者每天至少有200多人，平均到每個患者身上只有100多元，這對醫(yī)生是一個很大的束縛，“隨隨便便開幾個藥就不止100多元”,對很多老年患者來說，也增加了諸多就醫(yī)的不便之處，影響醫(yī)聯體的順暢運轉。

    ——診療能力不足。下派社區(qū)出診的專家發(fā)現，每次出診、查病房，都有一大批社區(qū)醫(yī)生跟著學習，他們?？扑捷^低，且缺乏系統(tǒng)的學習。對他們來說，跟著專家學習，是一次難得的提高業(yè)務能力的機會。金淼說：“一些很常見的神經內科癥狀，他們都不太了解，不會診斷，將來要將這些高血壓、冠心病患者轉回社區(qū)管理，仍需要一段時間的系統(tǒng)學習、培訓。”此外，除了朝陽區(qū)，其他區(qū)縣還有大量社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有病房，患者無法回到社區(qū)康復，大大影響醫(yī)聯體分流患者的功能。

    ——業(yè)務量加大，人手不足。記者去了幾家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，就診的人真不少，有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要一早就去排隊，設病房的社區(qū)幾乎滿床了。“專家下社區(qū)后，我們改造病房，收治病人模式改變。但是隨專家而來的大查房，讓我們病區(qū)護士吃不消，工作量加大，原來一人能管整個病區(qū)，現在管不過來了，那我們就得增加人手，但社區(qū)實行收支兩條線管理，經費有限，收入仍然沒有多大變化，造成人心不穩(wěn)。”一名社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任說，這雖然是基層醫(yī)療能力提升的陣痛過程，但仍需要國家政策的支持，否則社區(qū)對分級診療會力不從心。

    松散型不如緊密型

    松散型醫(yī)聯體更多的是技術上的合作，主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫(yī)院和社區(qū)信息、資源共享問題

    北京世紀壇醫(yī)院醫(yī)聯體內部一直在力推患者診療信息共享和遠程會診，目前已完成可以和海淀智慧衛(wèi)生系統(tǒng)平臺對接的信息平臺系統(tǒng)改造，逐步實現醫(yī)聯體成員單位內的遠程診斷。

    “醫(yī)聯體應該致力于整合醫(yī)療，實現對患者疾病全程的預防、治療、康復的管理，才是真正的分級診療，提高醫(yī)療質量，控制醫(yī)療費用過快增長。”世紀壇醫(yī)院副院長閻勇說。在醫(yī)聯體運行的近兩年時間里，閻勇發(fā)現，所有成員單位中4家世紀壇醫(yī)院直屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心與核心醫(yī)院運轉更順暢，真正實現對患者的全程管理。而下轉到其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者，由于不是直屬管理，在信息共享、溝通方面不順暢，導致一些患者失聯，患者還是沒有享受到醫(yī)聯體的便利。

    閻勇建議，在醫(yī)聯體運行一段時間后，由國家對醫(yī)聯體的組成結構和運行管理進行頂層設計，比如設計一種機制，保障核心醫(yī)院實現對松散型醫(yī)聯體成員單位的管理，在財政經費劃撥、患者費用分擔、信息共享等方面進行配套，整合資源更好地為患者服務。

    北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任劉運杰表示，醫(yī)聯體是一個非常好的形式，在完善首診制的前提下，通過分級診療實現對疾病的全程管理?；鶎俞t(yī)院應該有“首診路線圖”,國家對基層醫(yī)院的定位不能一刀切。各地醫(yī)聯體應該在試點一段時間后進行階段性考核，總結經驗，剖析問題，使醫(yī)聯體運轉得更好，百姓受益更多。

    “目前松散型醫(yī)聯體更多的是技術上的合作，從全國來看，還沒有做得特別好的例子。主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫(yī)院和社區(qū)信息、資源共享問題。”華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵說，有隸屬關系的緊密型醫(yī)聯體效果會好一點，但也要防止出現大醫(yī)院僅僅借此擴大市場份額，而不是真正為百姓健康服務。

    他告訴記者，多年前，曾經有一個松散型的醫(yī)聯體分級診療做得很好，每周有專家?guī)еa貼下去，但長期下來因為沒有受益，專家人手也緊張，最后不了了之。他建議，如果要實現可持續(xù)發(fā)展，可以從醫(yī)保上面想辦法，比如按照醫(yī)聯體病人數量、疾病風險程度，測算大致的服務單元及費用，進行總額預付。“這樣醫(yī)聯體內所有醫(yī)療機構都會想辦法合作，以降低醫(yī)療費用，真正整合了醫(yī)療資源，實現利益分擔。”

    社區(qū)目前診療能力仍不強，醫(yī)聯體內并不明確哪些疾病在哪級機構就診。陶紅兵認為，有些社區(qū)在慢病診療和管理方面已經做得很好，甚至效果比大醫(yī)院還好。因此，先從慢性病、常見病開始，制定就診流程，確定醫(yī)院和社區(qū)聯合的疾病臨床路徑，建立醫(yī)保、財政、信息、設備、人才等方面利益共享機制。專家認為，只有衛(wèi)生、人社、財政等多部門共同推進，核心醫(yī)院與成員單位在人事安排、財政劃撥等方面權責清晰，打破體制機制障礙，才能將醫(yī)聯體這艘大船推向分級診療的對岸，而這也是緩解大醫(yī)院看病難的有效途徑。

    醫(yī)聯體推進分級診療（鏈接）

    醫(yī)聯體是指區(qū)域醫(yī)療聯合體，將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組成。目的是為了推進建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務模式和醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發(fā)展，構建分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。