今年8月28日，針對醫(yī)療**案件審理中發(fā)現(xiàn)的問題，北京朝陽**向國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)出兩份司法建議函，建議其完善《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，明確各種病歷的完成時限、電子病歷的鎖定方式、流程及醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)等，以減少病歷瑕疵及病歷異議的發(fā)生。

    針對上述司法建議內(nèi)容，近日國家衛(wèi)計委正式復(fù)函，表示會逐步完善**所反應(yīng)的問題。
 

    電子病歷鎖定引爭議

    77歲的王先生因病于2010年10月到順義醫(yī)院就醫(yī)。11月6日，王先生轉(zhuǎn)院至安貞醫(yī)院治療，11月22日搶救無效死亡。2011年12月，王老先生的老伴和子女將安貞醫(yī)院、順義醫(yī)院訴至**，認(rèn)為醫(yī)院未及時診斷、治療，導(dǎo)致王老先生死亡。

    王先生診療過程的記載均以電子病歷方式體現(xiàn)。庭審中，患者家屬對順義醫(yī)院提交的電子病歷提出質(zhì)疑，認(rèn)為該病歷未按照原衛(wèi)計委《電子病歷基本規(guī)范》進行鎖定；因病歷未授予唯一標(biāo)識號碼，故不能確定記載內(nèi)容與診療記錄像對應(yīng)；且電子病歷簽名非可靠的電子簽名、電子病歷存在違法修改等問題。

    根據(jù)當(dāng)事人的申請，**決定就該院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)生成后是否進行過修改、涉案電子病歷生成的準(zhǔn)確時間及生成后是否進行過修改進行專業(yè)司法鑒定。最終，鑒定機構(gòu)出具鑒定意見，涉案4份電子病歷在數(shù)據(jù)生成后未發(fā)現(xiàn)偽造、篡改痕跡。該案自患方提出病歷異議至鑒定報告出具、鑒定人出庭接受質(zhì)詢歷時近一年，產(chǎn)生鑒定費4.98萬元、鑒定人出庭費3000元。

    朝陽**調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2010年開展電子病歷試點以來，原衛(wèi)計委于2010年2月頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》雖規(guī)定了電子病歷應(yīng)當(dāng)鎖定，但并未明確提出鎖定的主體、具體的鎖定流程及方法，上述規(guī)范的缺失導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)因未鎖定電子病歷引發(fā)患者爭議，并造成**無法確定未鎖定病歷的責(zé)任主體。

    為此，該院向國家衛(wèi)計委發(fā)出司法建議，建議要求各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合自身電子病歷信息系統(tǒng)的運行情況制定本單位的電子病歷鎖定方法及流程規(guī)范；建議要求醫(yī)療機構(gòu)以適當(dāng)方式就電子病歷鎖定相關(guān)事項向患者告知；建議明確醫(yī)患雙方均有權(quán)提出鎖定電子病歷，規(guī)定電子病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方共同在場或公證機構(gòu)見證的情況下鎖定，并制作與電子病歷完全相同的紙質(zhì)版本病歷進行封存。

    病歷完成時限不明確

    2008年10月，孫先生因病入院治療，于2008年12月31日死亡。因認(rèn)為醫(yī)院存在過錯，孫先生的妻子及女兒將醫(yī)院訴至**。爭議解決過程中，醫(yī)院與患者家屬共同封存了病歷，但訴訟中，醫(yī)院在封存的病歷之外又提交了7頁細(xì)菌培養(yǎng)檢查報告單。應(yīng)該報告單不在封存的病歷中，患者家屬不予認(rèn)可，醫(yī)患雙方就此產(chǎn)生爭議。院方解釋稱，封存病歷時，該報告單尚未整理出，故未封存。

    朝陽**表示，實踐中因病歷完成時限不明確引發(fā)的爭議并不少見，許多醫(yī)療**均發(fā)生在診療過程中，因此在診療尚未結(jié)束時，患方就會提出封存病歷，在此情況下，已完成的病歷均應(yīng)封存，但由于部分病歷的完成時限不明確，醫(yī)方往往以未完成病歷為由，不能封存全部病歷，以致醫(yī)患雙方由此產(chǎn)生爭議。

    朝陽**指出，現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》對于日常病程記錄等病歷資料未規(guī)定完成時限，應(yīng)該規(guī)定的欠缺，導(dǎo)致**在審理案件時對存在爭議的病歷難以判斷醫(yī)患雙方的責(zé)任。為此，朝陽**建議國家衛(wèi)計委盡快明確各種病歷的完成時限。

    衛(wèi)計委復(fù)函表示將完善病歷管理

    日前，國家衛(wèi)計委辦公廳向朝陽**正式復(fù)函，表示該委對有關(guān)內(nèi)容進行了認(rèn)真研究，并將根據(jù)**反應(yīng)的問題，逐步健全病歷管理相關(guān)規(guī)范及程序，提高病歷質(zhì)量和管理水平，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。