2014年心臟病學(xué)領(lǐng)域有很多新的進(jìn)展。盡管有些研究結(jié)果是陰性的，但也是有用的。有的進(jìn)展并不是具體的試驗(yàn)，而更多的是思維方式的轉(zhuǎn)變。Medscape醫(yī)學(xué)新聞上的一篇文章對2014年心臟病學(xué)領(lǐng)域的眾多進(jìn)展進(jìn)行匯總。

    一、腎交感神經(jīng)去除術(shù)宣告失敗

    SYMPLICITY-HTN-3試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，患者被隨機(jī)分配到RDN組或假手術(shù)組。該試驗(yàn)結(jié)果是陰性的。

    2014年以前，各醫(yī)藥學(xué)會議都在熱議腎消融術(shù)。在SYMPLICITY HTN-3項(xiàng)目發(fā)布研究成果之前，各項(xiàng)開放性試驗(yàn)均聲稱腎消融術(shù)能大幅降低血壓。無數(shù)患者罹患高血壓并深受高血壓并發(fā)癥之苦，而腎交感神經(jīng)去除術(shù)提出了一個(gè)簡單的解決辦法：可以將導(dǎo)管引入腎臟，輸送射頻能量，且不管消融效果，只要烏拉一下，高血壓就完蛋了。程序主義者們和醫(yī)療設(shè)備公司都激動不已，對前景充滿期待。

    然而現(xiàn)實(shí)給了他們當(dāng)頭一棒。SYMPLICITY HTN-3項(xiàng)目組所做的對照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了一句老話：如果某事看起來難以置信，那么它可能真的就不可信。此外，我們還從中得到了好些教訓(xùn)，即宣傳的力量難以抵擋；治療系統(tǒng)性和與生活方式有關(guān)的疾病，從病灶上找解決辦法，這確實(shí)是錯誤的思維方式；干預(yù)方面的偏見誘使人犯錯誤；對于可靠科學(xué)而言，臨床實(shí)踐至關(guān)重要。

    安東尼·德馬里是當(dāng)時(shí)發(fā)表腎交感神經(jīng)去除術(shù)的神奇作用的《美國心臟病學(xué)學(xué)院期刊》的編輯。他對腎交感神經(jīng)去除術(shù)興衰的反省值得注意。“作為JACC編輯，我們特別注意來稿的創(chuàng)新性……可能就是這個(gè)原因，導(dǎo)致某些樣品相對較少、沒有對照試驗(yàn)或?qū)φ赵囼?yàn)有限、在方**方面不那么完美的稿件才能在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中取得那么大的矚目。”

    還是值得從好的方面來看待這一事件的。沒有必要把腎交感神經(jīng)去除術(shù)視為毫無希望的治療方式。當(dāng)然，它無法解決吃得太多動得太少的問題，但是對少數(shù)患者還是可能有用的，如因兒茶酚胺過量致病，患上如心室性心博過速風(fēng)暴的患者。

    二、ARNI: 一種新型的充血性心力衰竭治療藥物

    PARADIGM-HF試驗(yàn)發(fā)布的結(jié)果可能是二十多年來在治療心衰的藥物療法方面的首個(gè)突破。

    ◎ PARADIGM-HF試驗(yàn)更新 結(jié)果需謹(jǐn)慎解釋

    ◎ PARADIGM-HF:新藥LCZ696挑戰(zhàn)傳統(tǒng)慢性心衰治療

    研究者們在一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)中把新的藥物組合LCZ696（valsartan纈沙坦/sacubitril;諾華公司尚未給這種藥取商標(biāo)名）和標(biāo)準(zhǔn)劑量的依那普利進(jìn)行了比較。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）本意是在血管緊張素受體阻斷劑（ARB）中增加腦啡肽酶抑制劑，以對抗心衰患者的血管收縮、鈉潴留、以及神經(jīng)激素的負(fù)面重塑等問題。

    PARADIGM-HF試驗(yàn)的結(jié)果非常明確，LCZ696可以降低主要終點(diǎn)——心血管死亡率或心衰首次住院率——達(dá)4.7%.新藥也降低了最重要的終點(diǎn)，即因各種原因早死率降低了2.8%.LCZ696在功能性和提高患者生活質(zhì)量方面都具有優(yōu)越性。腎功能在服藥后保持穩(wěn)定。

    這里的兩個(gè)數(shù)據(jù)和我在別的文章中看到的不一樣。

    但是該藥仍有令人擔(dān)心的地方。其中之一可能是LCZ696降壓作用更強(qiáng)。試驗(yàn)的預(yù)備階段因?yàn)楦弊饔茫ń^大多數(shù)為低血壓）剔除了大約占總數(shù)12%的患者?，F(xiàn)實(shí)生活中可沒有什么預(yù)備階段。另一個(gè)關(guān)于PARADIGM-HF項(xiàng)目的批評集中在對照藥物依那普利的劑量太低。LCZ696的療效那么好，是不是因?yàn)楹筘?fù)荷減少過多？

    這種藥最終將提交給FDA審批，到那時(shí)，還會有更多的相關(guān)細(xì)節(jié)曝光。

    三、心臟監(jiān)測

    這一年心臟監(jiān)測技術(shù)好消息不斷。

    CRYSTAL AF試驗(yàn)結(jié)果表明，可植入式循環(huán)記錄儀（ILR）在檢測剛發(fā)作過缺血性卒中病人的房顫方面，比傳統(tǒng)的監(jiān)視器靈敏6倍。ILR檢測出的房顫病例大部分都沒有癥狀。EMBRACE試驗(yàn)項(xiàng)目和CRYSTAL AF項(xiàng)目在同一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》發(fā)布了他們的研究成果，證實(shí)對不明原因卒中和暫時(shí)性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行更多監(jiān)測很有價(jià)值。在那項(xiàng)研究中，加拿大研究者使用30天佩戴式腦電記錄儀監(jiān)測時(shí)，檢測到六分之一的患者有房顫。

    ◎ 植入式監(jiān)測器——顯著提高房顫檢出率

    因?yàn)闄z測到房顫有利于治療——即采取抗凝治療，所以這些研究值得注意。

    圖為LINQ植入式循環(huán)記錄儀，旁邊為REVEAL XT植入式心臟記錄儀。圖片為Mandrola博士拍攝

    2014年美國美敦力公司推出了他們最新的名為LINQ的ILR,這開啟了房顫監(jiān)測的新時(shí)代。這個(gè)無線小設(shè)備可以在患者沒有麻醉的情況下注入到皮膚下面，只需90秒。心臟學(xué)家們非常歡迎這個(gè)小東西。這些設(shè)備的說明書上都保證能改善有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者的預(yù)后。問題在于，真正能夠幫助到患者的并不是植入這種設(shè)備，而是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的數(shù)據(jù)解釋。我們能否很好地為這項(xiàng)技術(shù)提供服務(wù)，還得再看。

    除了房顫和卒中患者外，安裝了起搏器和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者也能從設(shè)備中帶有的遙控?zé)o線監(jiān)測技術(shù)中獲益。心律協(xié)會科學(xué)會議發(fā)布了四項(xiàng)研究成果，證實(shí)在遙控監(jiān)控項(xiàng)目中注冊的身有心臟設(shè)備的患者在隨訪中死亡的比率較低。雖然這些都不是隨即臨床試驗(yàn)，但各試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致，因此我改進(jìn)了我的治療方式?，F(xiàn)在我積極建議患者使用遙控監(jiān)控，而且會選擇無線的設(shè)備。

    四、阿司匹林失去了神效

    阿司匹林是我盡量不開的常用藥之一。今年公布的大量研究成果敦促我們在開藥方時(shí)對這種老藥一定要慎之又慎。

    SPRINT-AF在加拿大的注冊處的一項(xiàng)分析顯示，40%的房顫患者口服抗凝藥物治療時(shí)，也在沒有任何指征的情況下服用抗血小板藥物。我常見到這種情況?；颊咦罱鼪]有置入支架，沒有急性冠狀動脈綜合征，沒有裝機(jī)械瓣膜，總之，沒有任何數(shù)據(jù)支持把兩種藥合起來用。事實(shí)上，兩種藥合用增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)丹麥群體研究觀察了37,464位心衰和血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)在中間值為3年的時(shí)間里，維生素K拮抗劑再加服抗血小板藥物的話，出血風(fēng)險(xiǎn)會增加（HR = 1.31），但是心?；蜓L(fēng)險(xiǎn)卻不會減少。

    ◎ 房顫患者是否需在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物？

    這一年，阿司匹林是預(yù)防心血管事件的一級預(yù)防藥物這一觀點(diǎn)備受爭議。五月，F(xiàn)DA發(fā)表了一項(xiàng)聲明，說并沒有證據(jù)支持把阿司匹林用于一級預(yù)防。然后在七月，一個(gè)歐洲心臟病學(xué)協(xié)會工作組公布了一個(gè)意見書（發(fā)表在美國JACC期刊上），文中說，如果有兩個(gè)或兩個(gè)以上主要心血管事件/100人年，推薦將阿司匹林作為一級預(yù)防藥物。最后在11月份舉行的美國心臟協(xié)會會議（AHA）上，一個(gè)日本研究小組展現(xiàn)了他們針對14,464位患者做的試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為阿司匹林沒有能預(yù)防心血管事件。

    對這個(gè)問題，我認(rèn)為在某些患者身上，阿司匹林是有效的，但是如果把它當(dāng)作無害的保護(hù)措施，在不改變生活方式各因素的情況下它也能起作用，這個(gè)觀點(diǎn)就錯了。一個(gè)長久**的肥胖患者最近告訴我，說她的醫(yī)生推薦她使用阿司匹林來解決她無癥狀的輕微的頸動脈內(nèi)膜增厚的問題。我想，醫(yī)生為什么不建議改變她的飲食結(jié)構(gòu)，為什么不建議她鍛煉身體。我覺得她甚至都沒有必要做頸動脈超聲波檢查——因?yàn)椴桓淖兩盍?xí)慣，什么預(yù)防都沒有用。

    五、反對醫(yī)學(xué)會的認(rèn)證要求

    為了做好這個(gè)年終總結(jié)，我向同事求助，問他們心目中的排行版。我問到的幾乎每個(gè)人提到了美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會的新要求引發(fā)的爭議。

    電腦上輕點(diǎn)幾下，我們就能發(fā)現(xiàn)大量的證據(jù)表明“醫(yī)學(xué)會認(rèn)證”可能需要用一生來維持。反對ABIM的，開始是執(zhí)業(yè)醫(yī)生，現(xiàn)在輪到了全國性醫(yī)療協(xié)會，現(xiàn)在，美國醫(yī)療協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟都發(fā)表了聲明，認(rèn)為行醫(yī)***不應(yīng)和認(rèn)證維持（MOC）捆綁在一起。

    有理性的人都希望醫(yī)生博學(xué)、有能力。我之所以不贊同ABIM的要求，是因?yàn)橥耆珱]有證據(jù)證明這種醫(yī)學(xué)教育有任何好處。ABIM這么做，似乎只是用醫(yī)生和患者來做一個(gè)巨大的試驗(yàn)。

    我認(rèn)識的大多數(shù)醫(yī)生是在現(xiàn)實(shí)社會行醫(yī)的，把行醫(yī)當(dāng)作一個(gè)職業(yè)，而不是一個(gè)興趣愛好。在各種診療室工作，面對著真正的患者。他們會犯錯誤。他們也會如我一樣質(zhì)疑，職業(yè)管理者到底有沒有能力來認(rèn)證好的醫(yī)療工作者。只能說這個(gè)是大事件，而這個(gè)事件，才剛剛開始。