您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科診療指南 > 如何看待“JNC8”阻滯劑的不同意見(jiàn)?
2013年高血壓學(xué)界好不熱鬧,6月15日,歐洲高血壓學(xué)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH/ESC)聯(lián)合發(fā)布了《2013版動(dòng)脈高血壓診療指南》,12月18日,第8屆美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)(JNC8)專家組成員報(bào)告《2014成人高血壓管理指南》發(fā)布,隨后美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)也發(fā)布了《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。歐美指南均對(duì)降壓靶目標(biāo)有所放寬,但在降壓藥物的選擇方面,歐美指南卻“各自為政”,歐洲指南仍然推薦包括β受體阻滯劑(β阻滯劑)在內(nèi)的5類降壓藥作為抗高血壓的初始及維持用藥,JNC8指南卻未將β阻滯劑納入一線用藥。那么,中國(guó)臨床醫(yī)生應(yīng)該如何客觀看待歐美指南的不同推薦呢?
“JNC8”:因LIFE研究質(zhì)疑β阻滯劑
JNC8指南的制定嚴(yán)格依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),專家組將納入的參考文獻(xiàn)限定在1966-2013年間發(fā)表的大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。根據(jù)RCT證據(jù),推薦初始降壓治療在4類藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB)和噻嗪類利尿劑]中選擇(中等推薦-B級(jí))。
JNC8指南專家組未將β阻滯劑作為一線用藥推薦,主要原因是在一項(xiàng)RCT研究(LIFE研究)中,ARB組復(fù)合終點(diǎn)[包括心血管疾病死亡、心肌梗死(心梗)、卒中]發(fā)生率低于β阻滯劑組。分析LIFE研究,發(fā)現(xiàn)其選取的受試者為55——80歲高血壓伴左室肥厚患者,對(duì)比的β阻滯劑是阿替洛爾。在阿替洛爾與ARB氯沙坦的對(duì)比治療中發(fā)現(xiàn),氯沙坦組復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率較低,但兩組總死亡率、心力衰竭(心衰)和心梗發(fā)生率無(wú)明顯差異。在JNC8指南的補(bǔ)充材料中提到,該證據(jù)質(zhì)量較低,因?yàn)槠鋬H基于1項(xiàng)RCT研究,并且僅納入1個(gè)特殊的患者群(高血壓伴左室肥厚)。JNC8指南也指出,β阻滯劑與其他4類降壓藥的對(duì)比研究顯示,β阻滯劑與4類推薦藥物作用相似,或證據(jù)尚不足以證明β阻滯劑的作用弱于其他降壓藥物。經(jīng)4類降壓藥治療后血壓未達(dá)標(biāo)者,可以加用其他降壓藥包括β阻滯劑。JNC8指南僅基于LIFE研究而取消β阻滯劑的一線用藥地位,在專家層次的爭(zhēng)議較大。JNC8對(duì)β阻滯劑的一線用藥的定位是進(jìn)步還是冒進(jìn)值得思考。
中國(guó)共識(shí):阿替洛爾不能代表所有β阻滯劑
2006年英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所(NICE)和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(BHS)共同發(fā)布的《成人高血壓治療指南》提出“β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選”時(shí),國(guó)內(nèi)眾多專家給予了高度關(guān)注,并達(dá)成《β腎上腺素受體阻滯劑用于高血壓治療的中國(guó)專家共識(shí)》和《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)》。
共識(shí)指出,交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,β阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。β阻滯劑治療高血壓能改善患者的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸,包括降低病死率、腦卒中和心衰發(fā)生率。多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn),如STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究,已經(jīng)提供了充分證據(jù)。
β阻滯劑是一大類藥物,其中各種藥物的療效或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其在不同患者人群中的治療效益可能不盡相同。阿替洛爾為水溶性β阻滯劑,雖然能夠降低血壓,但已被證實(shí)不具備心臟保護(hù)作用。但其他一些β阻滯劑有顯著減少心血管事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),例如在美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(MAPHY)中,3234例中年男性高血壓門診患者隨機(jī)分組,接受美托洛爾或氫**治療平均4.2年。在血壓降低程度相似的情況下,與利尿劑組相比,美托洛爾組的總死亡率降低22%,冠心病事件減少24%(圖),心血管病死亡率降低27%.因此,阿替洛爾療效不佳的結(jié)論,不能簡(jiǎn)單地類推至其他β阻滯劑。
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鑒于顱腦損傷后病人的特點(diǎn),胃腸外營(yíng)養(yǎng)常被選作早期營(yíng)養(yǎng)支持的手段。[詳細(xì)]
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