門診按人頭結(jié)合APG支付方式大概率會成為全國門診醫(yī)保支付方式的模版，在不遠的將來，對門診相關(guān)的藥品、檢驗、檢查也會產(chǎn)生重大影響。
前段時間，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》的通知。
與其他各地的三年行動計劃不同之處，在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎(chǔ)上，推動門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，以下簡稱：APG）支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個方面全面覆蓋，實現(xiàn)門診、住院費用支付方式改革的閉環(huán)。
“通知”明確了三年改革時間表：
2022年底，根據(jù)臨床過程、醫(yī)療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術(shù)操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統(tǒng)一的APG付費技術(shù)規(guī)范和門診病例分組方案。
2023年底，全省實行區(qū)域總額預算，強化激勵約束機制。全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實施門診按人頭包干結(jié)合APG支付方式改革；
2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。
2024年底，實現(xiàn)住院DRG和門診APG支付改革區(qū)域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。
門診按人頭結(jié)合APG支付方式大概率會成為全國門診醫(yī)保支付方式的模版。
2020年12月28日，金華市醫(yī)保局、財政局和衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《金華市基本醫(yī)療保險門診付費辦法（試行）》，開始實施在總額預算下按人頭包干結(jié)合APG點數(shù)法支付改革。金華門診支付方式改革有四個模塊：門診醫(yī)?；鹂傤~預算管理、人頭包干、APG點數(shù)法和費用結(jié)算監(jiān)管。
總額預算管理
總額預算按照市、縣（市）基金統(tǒng)籌層次(下簡稱為統(tǒng)籌區(qū)）分別管理。金華采用“分檔統(tǒng)籌法”全民醫(yī)保制度，不再區(qū)分職工和城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)一設(shè)立三個繳費檔次，一檔（職工）和二、三檔（城鄉(xiāng)居民）的統(tǒng)籌基金支出分別納入總額預算，單獨核算。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、當年統(tǒng)籌基金收入增長水平、上年統(tǒng)籌基金結(jié)余、重大政策調(diào)整等因素，充分征求醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)意見，及時確定并公布當年統(tǒng)籌基金年度支出增長率。建立“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌基金和醫(yī)藥機構(gòu)按一定比例留用或分擔，歷年統(tǒng)籌基金無結(jié)余時，統(tǒng)籌基金不再分擔。全市統(tǒng)籌基金適當分擔（留用）比例確定為5%，今后根據(jù)統(tǒng)籌基金管理績效可動態(tài)調(diào)整。簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統(tǒng)籌基金人頭額度，包干給簽約的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用，推動醫(yī)保基金向簽約服務和基層傾斜。未簽約人員的全部門診類型的人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度，不包干給具體的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體）或藥店，統(tǒng)籌使用的總額稱為未包干基金。慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費用，主要依據(jù)前兩年全市參保人員門診的平均醫(yī)保費用，不含自費、自理，綜合考慮性別、年齡、健康狀況等因素，運用大數(shù)據(jù)分析方法，按統(tǒng)計規(guī)律分類進行測算確定，原則上每兩年進行一次。在測算人頭額度時，有個非常重要的“報銷基金權(quán)重比率”——結(jié)合簽約情況、不同門診類型的報銷比例、基層就診率年度目標、有效簽約率相關(guān)聯(lián)。按人頭付費的政策初衷是推動基層醫(yī)療機構(gòu)更加注重健康預防和慢病管理，早篩、早診、全程干預，減少實際醫(yī)療費用支出，從固定的人頭包干支付中獲取結(jié)余。現(xiàn)實中，健康預防和慢病管理控制醫(yī)療費用并不容易，需要匹配相應的績效機制才行。沒有簽約過的參保人門診人頭基金不進行包干，由符合條件的醫(yī)療機構(gòu)一起統(tǒng)籌使用，按照門診病例分組（APG）的方法共享。金華APG點數(shù)法是國內(nèi)門診醫(yī)保支付方式改革一大創(chuàng)新，基本借鑒了美德兩國的門診支付系統(tǒng)的設(shè)計和結(jié)構(gòu)，也就是把DRG的算法用于門診。與DRG類似，美國Medicare將門診服務或項目按APC分組進行分類，并為每個分組支付固定的費用，不再考慮提供這些服務或項目的成本。這對醫(yī)院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務或項目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結(jié)余就越多。2020年7月，金華東陽市對16家醫(yī)療機構(gòu)涉及各類門診醫(yī)療費用總計3.94億元的141萬條數(shù)據(jù)進行聚類分組，當?shù)蒯t(yī)保局將東陽市級醫(yī)院APG分組分為761組，基層醫(yī)院分組347組。最終，通過對全市分組的綜合，本次金華市門診支付試點確定APG分組1391組，并通過利用大數(shù)據(jù)手段分析歷史門診病例數(shù)，合理測算各個病組的平均歷史費用，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認同的支付標準。以門診手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術(shù)操作APG，其中門診手術(shù)相關(guān)費用作為手術(shù)操作入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。以內(nèi)科藥物治療為主的病例分入內(nèi)科服務APG，其中內(nèi)科藥物治療相關(guān)費用作為內(nèi)科服務入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。以檢查、檢驗為主的病例，以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償?shù)暮牟摹艺勁兴幍?，均納入到輔助服務APG。APG基準點數(shù)=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100。統(tǒng)籌區(qū)之間、醫(yī)療機構(gòu)之間、慢性病種藥店之間設(shè)定級別差異系數(shù)。對費用差異不大的APG，可取消差異系數(shù)。無論從國際經(jīng)驗還是國內(nèi)現(xiàn)實來看，由于最初設(shè)定的人頭額度、點數(shù)價值都是較低，無法反映真實的醫(yī)療服務成本，未來的趨勢上是要逐步調(diào)整，但是調(diào)哪些？依據(jù)什么？調(diào)多少？如何考核？這些都是門診APG未來的難點和關(guān)鍵點。另外，如DRG/DIP點數(shù)法一樣，金華門診APG的點數(shù)費率計算屬于浮點法，即每個點值的費率并不固定，而是與醫(yī)保門診基金總額和服務量相關(guān)。如果門診總額不變，服務量增加會降低點值。如果所有醫(yī)療機構(gòu)都做大服務量，對大家的影響也是一樣的；但如果少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)做大服務量，對于其他醫(yī)療機構(gòu)就是不公平的。對于少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)做大服務量的行為，還是需要設(shè)定相應的管理方法。德國的門診支付方式有以下三個值得借鑒的經(jīng)驗：一是，醫(yī)保基金首先會與法定醫(yī)療保險簽約醫(yī)師協(xié)會協(xié)商確定人頭費用，隨后按照投保人總數(shù)最終確定整個地區(qū)的門診支付預算總額。醫(yī)師協(xié)會進而根據(jù)醫(yī)師專業(yè)、服務人群年齡及服務總量等因素將預算在內(nèi)部進行分配及相應的補償，以使不同?？漆t(yī)師的收入差距不至于過大。二是，門診支付體系和住院支付體系經(jīng)過專家團長期的溝通和審核，產(chǎn)生了彼此都公認的轉(zhuǎn)診標準，把不該住院的服務控制在門診范圍，體現(xiàn)了極好的控費效果。三是，促進了整個門診系統(tǒng)的內(nèi)部建設(shè)和溝通。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生會定期進行溝通。除了正常的技術(shù)分享，門診體系也會在點數(shù)價值和服務量之間進行平衡，降低因為盲目增加服務量導致點數(shù)貶值的可能性。再好的算法設(shè)計都解決不了現(xiàn)實中的全部問題，不但要借鑒國外的設(shè)計框架，還需要學習運行中的補缺機制。門診按人頭結(jié)合APG付費在不遠的將來，對門診相關(guān)的藥品、檢驗檢查也會產(chǎn)生重大影響。假設(shè)根據(jù)參保人全年門診統(tǒng)籌額度（按人頭包干）或門診病種支付標準是500元，藥費和檢查檢驗醫(yī)保支出按項目計算是400元，100元是可以“結(jié)余留用”的。同理，門診檢查檢測加服務、藥品等總支出是700元，那原則上醫(yī)院就虧損了200元。為了避免虧損、進而爭取結(jié)余，醫(yī)院就要減少藥品和檢驗檢查的支出。門診按人頭結(jié)合APG支付對輔助用藥和中成藥影響最大。門診中成藥單價并不高，但是日治療費比較高，為了快速起效，都是與西藥聯(lián)合使用。如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不使用中成藥也能有療效，就會撤掉中成藥避免虧損、進而爭取結(jié)余。各地都在探索中醫(yī)藥的支付方式，但是進展不多，對外宣傳也較少。金華也在試點政策提出“探索實行中西醫(yī)同病同效同價，選擇適宜病種開展按療效價值付費結(jié)合APGs點數(shù)付費試點”。對于集采中選品種必然是利好的。集采品種有質(zhì)量保障（當然不同立場對此有不同看法），更低的價格有利于醫(yī)療機構(gòu)避免虧損、爭取結(jié)余。當前，有不少基層醫(yī)療機構(gòu)采取單處方金額限制，對于這類產(chǎn)品限制很大。在門診按人頭支付結(jié)合APG支付時，單價和單處方金額就不重要，重要的是衛(wèi)生經(jīng)濟學依據(jù)，是全病程總費用。門診按人頭結(jié)合APG對基礎(chǔ)性的常規(guī)檢驗、檢查不會有影響。首先，減少常規(guī)檢查會有誤診漏診風險；其次，對檢驗檢查項目對醫(yī)院收支結(jié)余有貢獻，l另外，基層門診檢驗檢查項目本身也并不多。對于新的、價格比較高的檢查檢驗項目而言，也是需要衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)，最好是能夠減少藥品支出或避免并發(fā)癥等更高的醫(yī)療費用支出。這時就會注意這個問題：按人頭結(jié)合APG支付之后，出現(xiàn)并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療支出怎么算？如果簡單轉(zhuǎn)到住院或其他支付項目，就會成為這個支付方式的BUG，相信醫(yī)保部門肯定會有相應措施的。最后補充一句，醫(yī)生改變診療行為去爭取醫(yī)保結(jié)余還是要有前置條件的，就是：醫(yī)療機構(gòu)是否想獲得這個結(jié)余？醫(yī)保結(jié)余是否、如何與科室績效關(guān)聯(lián)？如何避免醫(yī)保結(jié)余可能帶來的服務不足和質(zhì)量風險？版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
