(一)定義
頑固性高血壓是指使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療,血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。
(二)產(chǎn)生原因
1. 白大衣高血壓;
2.測(cè)量方法不當(dāng);
3.肥胖和體力活動(dòng)缺乏,高鹽飲食,過(guò)量飲食,吸煙或服用某些藥物(糖皮質(zhì)激素、甘草類、避孕藥、雌激素、解熱鎮(zhèn)痛類);
4.降壓治療方案不合理(如無(wú)利尿劑);
5.容量超負(fù)荷;
6.胰島素抵抗。
(三)治療
頑固性高血壓中有一部分是繼發(fā)性高血壓,睡眠呼吸暫停,原發(fā)性醛固酮增多癥,慢性腎病,腎血管狹窄,有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來(lái)。
1. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓
(1)病因:急、慢性腎小球腎炎;糖尿病腎??;慢性腎盂腎炎;多囊腎和腎移植后等。
(2)發(fā)病機(jī)制:腎單位大量丟失,導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加;RAAS激活與排鈉激素減少;高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓,加重腎臟病變。
(3)治療:嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,<3g/d;通常需要3種以上降壓藥物聯(lián)用,將血壓控制在130/80mmHg以下;聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB類藥物。
2.腎血管性高血壓
是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓
(1)病因:多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。
(2)發(fā)病機(jī)制:腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血,激活RAAS。
(3)診斷:
臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。多有舒張壓中、重度升高;上腹部或背部肋脊角可聞及雜音;靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷,腎動(dòng)脈造影可明確診斷。
(4)治療:
經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)
手術(shù)治療:血運(yùn)重建;腎移植;腎切除。
藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療。
雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB類藥物。
3. 原發(fā)性醛固酮增多癥
(1)病因及發(fā)病機(jī)理:腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮,導(dǎo)致水鈉潴留所致。
(2)診斷:多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀,有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥,血壓輕、中度升高。實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿,血漿腎素活性降低,血尿醛固酮增多(醛固酮/腎素),超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。
(3)治療:首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療,宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。
4.嗜鉻細(xì)胞瘤
(1)發(fā)病機(jī)制:嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。
(2)診斷:典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白,此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高。超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。
(3)治療:首選手術(shù)治療;不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。
5.主動(dòng)脈縮窄
(1)病因:先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎
(2)診斷:上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低,腹部聽(tīng)診血管雜音;胸片見(jiàn)肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡;主動(dòng)脈造影可確定診斷。
(3)治療:血管手術(shù)療法
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