3月5日，在第十二屆全國人民代表大會(huì)第五次會(huì)議上，***總理**作**工作報(bào)告時(shí)表示：

  全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。分級(jí)診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市。

  總理再次強(qiáng)調(diào)了要以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，提升基層醫(yī)療水平，完善醫(yī)療服務(wù)體系。近兩年，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國已有400多家各種形式的醫(yī)聯(lián)體，呈現(xiàn)遍地開花的局面。

  但是，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推動(dòng)分級(jí)診療的落地，還要邁過幾道坎？且聽聽代表、委員們?cè)趺凑f。

  問題頗多，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不易冒進(jìn)

  各代表委員熱議，以醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療，還需要從大型醫(yī)院、基層醫(yī)院和全科醫(yī)生三個(gè)層面上實(shí)現(xiàn)突破。

  1. 大型醫(yī)院缺動(dòng)力

  全國政協(xié)委員霍勇認(rèn)為，目前的醫(yī)療體制下，門診仍然是大型公立醫(yī)院的主要收入，它們?nèi)狈ο鲁玲t(yī)療資源的動(dòng)力。另外，從提供醫(yī)療服務(wù)的能力來講，大醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院。在這種情況下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可能會(huì)加重大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)。這種“虹吸”效應(yīng)，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生。

  2. 基層醫(yī)院缺資源

  全國人大代表蔣忠仆認(rèn)為，現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏整體規(guī)劃，發(fā)展極不平衡。而且，許多醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的最終目的并非是為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，只是為了擴(kuò)大病人來源。這為將要開展的分級(jí)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)醫(yī)療，埋下了嚴(yán)重隱患。

  “基層醫(yī)療是衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，事關(guān)全面小康社會(huì)的建成。”全國政協(xié)委員、遼寧何氏醫(yī)學(xué)院院長何偉說，患者對(duì)家門口的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不信任”，一是因?yàn)槠淙鄙俸冕t(yī)生，二是缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備。

  3. 全科醫(yī)生缺口大

  全國政協(xié)委員、農(nóng)工**常委**在接受健康界采訪時(shí)表示，在近400萬醫(yī)生隊(duì)伍中，全科醫(yī)生只有18萬人左右，占醫(yī)生總?cè)藬?shù)不到5%，“發(fā)達(dá)國家一般都在50%”。張中華人民共和國成立指出，我國每年畢業(yè)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生達(dá)40萬左右，但大多由于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑不明晰，收入、學(xué)科地位以及社會(huì)認(rèn)可度低等原因而流失。

  全國政協(xié)委員、農(nóng)工**常委、寧夏區(qū)委會(huì)主委戴秀英也提出，由于全科醫(yī)生制度建設(shè)推進(jìn)緩慢，全科醫(yī)生的津貼、養(yǎng)老、繼續(xù)教育及權(quán)益保護(hù)問題缺乏相關(guān)配套政策。寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生約有1/3流失，往往是培養(yǎng)一個(gè)，調(diào)走一個(gè)，崗位缺人現(xiàn)象非常普遍。醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮，醫(yī)療服務(wù)水平下降，嚴(yán)重制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的新醫(yī)改就醫(yī)格局難以形成，農(nóng)民群眾看病還是一窩蜂往大醫(yī)院跑。

  探索在途，頂層設(shè)計(jì)須明晰

  基于以上問題，醫(yī)界各代表委員們對(duì)癥下藥、把脈開方，助力醫(yī)聯(lián)體的科學(xué)發(fā)展和分級(jí)診療的切實(shí)推進(jìn)。

  1. 疾病細(xì)分類，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配機(jī)制。

  全國政協(xié)委員、唐山市人民醫(yī)院院長胡萬寧表示，“大醫(yī)院能不能分下去、基層醫(yī)院能不能接得住，是分級(jí)診療要解決的兩大問題。”因此，胡萬寧建議，分級(jí)診療要對(duì)疾病進(jìn)行細(xì)致分類，譬如急病就近治，慢性病根據(jù)輕重緩急給出不同的醫(yī)療指導(dǎo)。

  霍勇也認(rèn)為，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診的專業(yè)規(guī)范還不明確，比如哪些患者應(yīng)該留在基層，哪些患者需要送到大醫(yī)院，都還不好界定；轉(zhuǎn)診過程中的付費(fèi)機(jī)制也還在探索中。因此，霍勇建議，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，首先需要制定專業(yè)的轉(zhuǎn)診指南。

  全國人大代表蔣忠仆也提出，需積極探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有效形式、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)聯(lián)體管理的工作制度。特別是要探索醫(yī)聯(lián)體的績效分配機(jī)制，對(duì)醫(yī)聯(lián)體取得的效益在各成員間進(jìn)行合理分配，充分調(diào)動(dòng)各成員單位的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。

  香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)提出“3-3-3原則”，即30%的遠(yuǎn)程會(huì)診病例交給基層來做，30%的病例上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，還有30%的病例由大醫(yī)院醫(yī)生下到基層帶領(lǐng)基層醫(yī)務(wù)人員做，這樣既能保證上下級(jí)醫(yī)院共同的利益，又能對(duì)基層起到帶教、幫扶的作用。

  2. 改革醫(yī)保支付方式，讓上級(jí)醫(yī)院“舍得放”。

  全國政協(xié)委員吳明認(rèn)為，僅靠不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例的差別化來引導(dǎo)患者到基層就診的作用非常有限。對(duì)很多患者來說，即便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例比大醫(yī)院高，患者還是會(huì)選擇去大醫(yī)院看病，但醫(yī)保支付方式的改革直接影響醫(yī)院和醫(yī)生的行為。

  吳明表示，以各級(jí)醫(yī)院都能診治的普通病為例，可以對(duì)三甲醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院采用相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，甚至三甲醫(yī)院更低些，那么治療成本更高的三甲醫(yī)院就會(huì)感到不劃算，從而促使大醫(yī)院多診治疑難重癥病人。

  因此，吳明表示，推進(jìn)以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”獲利的運(yùn)行模式；轉(zhuǎn)為在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下、通過成本控制獲利。這樣一來，大醫(yī)院就會(huì)有動(dòng)力下轉(zhuǎn)病人。

  3. 改革人事和培養(yǎng)制度，讓全科醫(yī)生“留得住”。

  全國政協(xié)副秘書長何維表示，要一手抓深化醫(yī)學(xué)教育改革，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)；一手抓全科醫(yī)生人事政策與制度改革，提高全科醫(yī)生從業(yè)的吸引力。

  全國政協(xié)常委、湖北省政協(xié)副主席田玉科建議，從培養(yǎng)方法上來講，采取定向培養(yǎng)。選取部分醫(yī)學(xué)院校的本科生或大專生，送入三級(jí)綜合醫(yī)院培訓(xùn)1-2年，再回到所在的地區(qū)開展全科醫(yī)生的工作。從人事制度來講，全科醫(yī)生的培養(yǎng)可借鑒鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)方式（公務(wù)員待遇），縣招鄉(xiāng)用，鄉(xiāng)招村用，讓他們能無后顧之憂，安心工作。

  與此同時(shí)，全國政協(xié)委員馮丹龍、霍勇、戴秀英等人，也都呼吁應(yīng)積極探索符合中國國情的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和人事制度。

  總之，正如國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、黨組成員，中央保健委員會(huì)副主任曾益新所說的那樣，要“讓醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生愿意到基層去，才能讓全科醫(yī)生真正發(fā)揮‘健康守門人’的作用?！?br />
  4. 借力互聯(lián)網(wǎng)+，讓基層醫(yī)院“接得住”。

  胡萬寧建議，要通過互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)打破醫(yī)院間的信息孤島，醫(yī)聯(lián)體的上級(jí)醫(yī)院可以看到下級(jí)醫(yī)院的病歷和病人資料，反之亦然，為會(huì)診與雙向轉(zhuǎn)診提供保障。

  全國政協(xié)委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍，也同樣重視借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進(jìn)分級(jí)診療。“在100位患者中，一家縣級(jí)醫(yī)院明確知道能夠留在當(dāng)?shù)刂委煹挠?0位患者，明確需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療的有30位患者，其余40位患者則是醫(yī)院既想讓其留下來治療，又怕在當(dāng)?shù)靥幚聿涣瞬∏榈?。”也就是說，基層醫(yī)院對(duì)于大約40%患者的診治，需要得到上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)，如果全部由上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)診療并不現(xiàn)實(shí)，“這就需要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的力量”。

  湖北省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委黨組書記張晉也表示，應(yīng)加快建設(shè)覆蓋各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，城市醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)基層的技術(shù)指導(dǎo)，推動(dòng)健康聯(lián)合體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，使群眾在基層能夠享受到城市大醫(yī)院、大醫(yī)生的服務(wù)；完善互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療智能轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，聯(lián)通各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)，聯(lián)合體內(nèi)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過預(yù)留專家號(hào)、床位、開辟綠色通道等，讓群眾快捷轉(zhuǎn)診、方便結(jié)算，使城鄉(xiāng)居民逐步認(rèn)可、參與和支持分級(jí)診療。

  總的來說，今后一段時(shí)間，如何制定合理的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配機(jī)制、改革全科醫(yī)生的人事和培養(yǎng)制度、完善醫(yī)保支付政策等，都是以醫(yī)聯(lián)體為載體，切實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療落地必須邁過的坎。