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[ACC2015]PROMISE:冠心病診斷及預(yù)后評估——解剖策略vs功能策略

2015-03-15 19:25 閱讀:1661 來源:醫(yī)脈通 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] PROMISE研究顯示,對于疑診冠心?。–AD)且需要進(jìn)行非侵入性檢查的有癥狀患者,初始解剖策略(CTA)和功能策略對2年預(yù)后結(jié)果無差異。在經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中,研究者發(fā)現(xiàn)不同策略的3年成本無顯著差異。

    PROMISE研究顯示,對于疑診冠心?。–AD)且需要進(jìn)行非侵入性檢查的有癥狀患者,初始解剖策略(CTA)和功能策略對2年預(yù)后結(jié)果無差異。在經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中,研究者發(fā)現(xiàn)不同策略的3年成本無顯著差異。Pamela S. Douglas(杜克臨床研究所,杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院)指出,PROMISE是迄今為止最大的心血管成像預(yù)后研究。該研究結(jié)果呈現(xiàn)于2015 ACC年會,同時在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(New England Journal of Medicine)。

    CTA vs. 功能檢查

    Douglas等將10003例有癥狀患者(平均年齡60.8歲;52.7%為女性;87.7%存在胸痛或用力時呼吸困難)隨機(jī)接受冠脈CTA或功能檢查(如運(yùn)動心電圖、核負(fù)荷測試或負(fù)荷超聲心動圖)。阻塞性冠心病的平均驗(yàn)前概率為53.3%.

    復(fù)合主要終點(diǎn)是死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛入院或主要的手術(shù)困難。次要終點(diǎn)包括侵入性心臟導(dǎo)管插入術(shù)未發(fā)現(xiàn)冠心病和輻射暴露。平均隨訪25個月。

    Douglas等發(fā)現(xiàn),研究中CTA組3.3%的患者發(fā)生主要終點(diǎn),功能檢查組為3%(校正HR= 1.04;95% CI,0.83-1.29)。指出,事件發(fā)生率非常低,這是很重要的發(fā)現(xiàn)。

    相比于功能檢查,CTA檢查與導(dǎo)管插入術(shù)發(fā)現(xiàn)未阻塞性CAD較少相關(guān)(3.4% vs. 4.3%;P=0.02),雖然隨機(jī)測試后90天內(nèi),CTA組(12.2%)與功能檢查組(8.1%)相比有更多患者接受了導(dǎo)管插入術(shù)。

    兩組間的次要終點(diǎn)不存在明顯差異,主要終點(diǎn)+無阻塞性CAD的導(dǎo)管插入術(shù)(HR = 0.91;95% CI,0.78-1.06),死亡或非致死性心梗(HR = 0.88;95% CI,0.67-1.15)。CTA組每位患者平均累積輻射暴露為10 mSv,功能檢測組為11.3 mSv,但因功能檢測組32.6%的患者沒有輻射暴露,所以CTA組的整體暴露量較高(平均12 mSv vs. 10.1 mSv;P < .001)。



    經(jīng)濟(jì)分析:兩組成本相似

    Daniel B. Mark博士等進(jìn)行了PROMISE亞組分析,以評估兩種策略的經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)局和成本效益。Mark(杜科臨床研究所,杜克大學(xué)心臟中心教授)等分了初始診斷測試技術(shù)費(fèi)用、醫(yī)院設(shè)備費(fèi)用及醫(yī)生費(fèi)用。

    他說,這方面存在爭議。贊成者認(rèn)為,CTA可指導(dǎo)精確治療并且只允許確實(shí)需行血運(yùn)重建的患者進(jìn)行導(dǎo)管插入術(shù);而其他患者可避免侵入性檢查并進(jìn)行非侵入性檢查以指導(dǎo)治療,他們無需行額外的血運(yùn)重建,假陽性報告會減少,成本也會降低。反對者認(rèn)為,CTA會增加非侵入性和侵入性檢查,因?yàn)楹芏郈TA發(fā)現(xiàn)是不明確的,醫(yī)生需要進(jìn)一步明確,因此需做更多檢查,輻射暴露和成本都會隨之增加。

    研究者稱,初始檢查中CTA花費(fèi)404美元/人,負(fù)荷超聲心動圖501——514美元/人,運(yùn)動心電圖174美元/人,原子壓力測試946——1132美元/人。計算治療累積總成本與平均成本差異之后發(fā)現(xiàn),每位接受CTA組患者的治療總成本略高于功能檢查組患者:3個月時279美元,12個月時358美元,24個月時388美元,36個月時694美元。24-36個月差異可能是由CTA異?;颊咝栊蟹切难苤委熢斐傻模渌町愂怯捎贑TA組患者血運(yùn)重建增加引起的。

    Mark指出,冠脈CTA可能不像我們希望的那么完美,但其在PROMISE標(biāo)準(zhǔn)之后的廣泛應(yīng)用可顯著地改善治療的某些方面,也不會引起健康醫(yī)療系統(tǒng)新的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。

    研究評論

    Robert O. Bonow博士(哥德堡大學(xué)特聘教授,西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院,美國心臟協(xié)會前任主席):

    這些發(fā)現(xiàn)會使得CTA逐步轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。研究結(jié)果相當(dāng)重要。這樣的成像預(yù)后隨機(jī)試驗(yàn)很有必要。當(dāng)然,影響預(yù)后的是我們處理檢查結(jié)果的方式,而不是成像檢查本身。結(jié)果越是精確,我們與患者交流時就越方便。這使得醫(yī)生開具真正有利于患者健康的藥物并能激勵患者用藥。雖然兩種檢測的結(jié)果沒有差異,但就導(dǎo)管插入術(shù)結(jié)果而言,行CTA的患者往往能得到更加精確的診斷。這會引起下游效應(yīng),因?yàn)楦_的診斷意味著更多的支架置入和手術(shù),但我們沒有觀察到預(yù)后改善。

    指南委員會有了PROMISE和SCOT-HEART的更多證據(jù),可能在制定指南時更加支持CTA.

    我不認(rèn)為經(jīng)濟(jì)成本問題會影響醫(yī)生決策。檢查成本并沒有那么高;下游的差異更大。這取決于醫(yī)生如何采取治療措施。CTA陽性時他們該怎么做?若是低風(fēng)險冠脈疾病,可采取藥物治療。有數(shù)據(jù)顯示,對于大多數(shù)有癥狀的冠脈疾病患者,藥物治療可以與介入治療一樣有效。如果單憑良好的CTA檢查就可以做出診斷,也許我們就無需做下一步檢查(可能更貴),而且可以使患者接受廉價的他汀治療。

    David E. Winchester博士(佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)助理教授):

    這對傾向于使用心臟CT作為胸痛患者初始檢查方法的醫(yī)生而言是重要的支持證據(jù)。CTA與功能檢查的主要預(yù)后相似,這表明對有癥狀冠脈疾病患者而言,CTA是有效的可行選擇。

    既然心臟CT解剖學(xué)評估并不優(yōu)于功能檢查,那醫(yī)生對患者的檢查方法不會有太大變化。因?yàn)檫M(jìn)行心臟CT還存在很多技術(shù)上的挑戰(zhàn)。畢竟這不是普通心臟科醫(yī)生在診室就能完成的事情,但負(fù)荷超聲心動圖、運(yùn)動平板試驗(yàn)或核負(fù)荷檢查相對來說就更容易做。如果CTA技術(shù)真的優(yōu)于其他技術(shù)的話,倒是還可以采用。

    解剖策略組患者原始測試后的侵入性診斷成像率略高,這提醒我們應(yīng)該謹(jǐn)慎行事,不要因選擇CTA作為冠脈疾病的初始檢測而做更多不必要的檢查。


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