循證護理實踐是指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研證據(jù)、臨床經(jīng)驗以及病人愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程。香港東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院（以下簡稱東區(qū)醫(yī)院）推動循證護理已有10年時間，其發(fā)展循證護理的策略值得借鑒參考。
 

    什么是循證實踐？

    循證實踐具有以下幾個重要特點：

    1.它的主要作用在于為解決臨床實踐遇到的難題，提供一個系統(tǒng)而有效的決策方法。

    2.臨床實踐是它的核心，改進臨床實踐的水平和成效是它最重要的目的。循證實踐強調(diào)如何考慮和決定把科研成果應用于臨床實踐中，并觀察結果以檢視決策的成效，其本身并不等同于臨床科研，盡管它不時會為后者發(fā)掘出新的研究題目。因此，有循證實踐的推動者鄭重提出，應集中精力培養(yǎng)臨床醫(yī)護人員“理解、評價及使用”科研成果的能力，而不是“從事”臨床科研的能力，尤其不必過分強調(diào)對復雜統(tǒng)計學技術的掌握，否則不但模糊了焦點，更容易嚇壞初學者，令不少人對循證實踐望而卻步。

    3.臨床實踐的決策應依據(jù)可靠的科研證據(jù)和理性討論，反對沒有基礎的權威論斷，這是對***和批判思維的要求，也是科學求真精神的體現(xiàn)。

    4.在任何一個循證的決策過程中，科研證據(jù)不是唯一要素，醫(yī)護人員必須靈活考慮自身臨床專業(yè)能力和病人的意愿，從而作出最明智的選擇，不宜生硬照搬。當然，醫(yī)護人員亦有責任為最佳科研證據(jù)所支持的臨床干預措施，創(chuàng)造有利的實踐條件與環(huán)境。

    總的來說，循證實踐至少具備以下優(yōu)點，使其受到現(xiàn)今醫(yī)護人員和機構的重視：

    1.改善醫(yī)護服務質(zhì)量；

    2.對習以為常但效果存疑的干預措施提出挑戰(zhàn)和進行反思；

    3.提升醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平，增強其自信心；

    4.在不同的醫(yī)療機構間，盡量保持臨床干預措施的一致性；

    5.使臨床醫(yī)護服務達到國際水平；

    6.善用有限的醫(yī)療資源，減少不必要的浪費；

    7.增強醫(yī)療機構的問責能力，減少訴訟的機會。

    雖然在內(nèi)容上，不同學者或循證實踐推動機構的主張不盡相同，但循證實踐有一套清晰的執(zhí)行程序，主要包含稱為“5個A”的步驟：

    1.提問（Ask）：即提出一個可以回答的臨床實踐問題；

    2.獲取資料（Acquire）：即查找相關的醫(yī)學文獻；

    3.評價（Appraise）：從相關性、真實性及實用性3個方面，仔細評價獲取的文獻資料；

    4.應用（Apply）：將最佳的證據(jù)應用于臨床決策，以解決臨床實踐的問題；

    5.分析結果（Analyze）：檢視并分享證據(jù)實施后的效果。其中，提出臨床實踐問題是整個過程的第一步，因而有學者認為，培養(yǎng)臨床醫(yī)護人員的“好問精神”,對推動循證實踐至關重要。

    循證護理在東區(qū)醫(yī)院的發(fā)展策略

    成立實證護理工作小組

    東區(qū)醫(yī)院推動循證護理的歷史可追溯至2003年，當時在護理部的帶領下，醫(yī)院成立了主要由專科護師組成的“實證護理工作小組”（以下簡稱工作小組）。多年來，工作小組就不同臨床護理問題進行循證護理的探討，向院方提出建議，制定及改進相關護理規(guī)范，譬如：壓瘡的護理、紅外線耳式溫度計的使用、鼻胃管位置的核實等，以改善服務質(zhì)量及加強醫(yī)療風險的管理。此外，各臨床部門亦在其專科內(nèi)根據(jù)各自需要開展相關的循證護理。為能更深入和廣泛地推動循證護理的發(fā)展，工作小組在2012年進行改組，并重新檢討發(fā)展策略。經(jīng)過仔細的討論后，工作小組重新厘定了5個主要職能，即：1.建立循證護理的文化；2.推廣及舉辦循證護理的教育和培訓活動；3.制定循證護理規(guī)范及促進有關工作；4.促進循證護理的實踐；5.就醫(yī)院層面的循證護理問題，向高級護理委員會匯報并提出建議。

    針對主要障礙進行布署

    香港護士管理局要求：“執(zhí)行職務時，護士應以科研結果為證據(jù)，實事求是，為病人/護理對象謀福利”,因此循證護理是醫(yī)院內(nèi)所有護士的義務和責任。然而，護士在價值觀和認識上的偏差、缺乏相關的知識與技巧，是循證護理推動的重要障礙。我院也存在這種現(xiàn)象，不少護士都對閱讀醫(yī)學文獻心存恐懼，尤其對當中的統(tǒng)計學部分倍感艱辛。因此，作為初始階段的工作目標，工作小組先對護士進行培訓，以消除這些障礙。對于統(tǒng)計學的態(tài)度，工作小組認為學習的目的重在理解其意義而非使用，培訓時盡可能用淺顯易懂的語言來解釋其要義；何況不少學者都認同，在判斷某一科研成果的真實性時，重在審視該研究設計是否已盡可能避免偏倚，而非一堆統(tǒng)計數(shù)字的結果。工作小組希望這種培訓方針能使護理人員感到學習循證護理是一件相對容易和愉快的事，減少抗拒及挫敗感。工作小組于2012年首辦了循證護理工作坊，得到了參與者的高度評價，反映了大家對這個方針的認同。該工作坊為期兩天，最主要目的是培養(yǎng)學員對三類護理學上較常遇到的文獻[隨機對照試驗（RCT）、診斷性試驗、meta分析]的基本評價能力。采取每班約20人的小班培訓模式，以簡短講授配合文獻閱讀實例，鼓勵學員多參與、多互動，務求深入淺出地解說當中要點，包括對統(tǒng)計數(shù)據(jù)意義的理解，以及對科研報告真實性的評價等。

    構建三階梯的培訓策略

    為了能為本院儲備足夠人材，使循證護理可以持續(xù)發(fā)展，并能按部就班地安排相關的培訓，工作小組參考了“班納理論”（Benner's Theory），構建了三階梯的培訓策略（圖1）。同時，采納“學習金字塔”的理論，主張教導他人就是最有效的學習方法，利用工作小組自己舉辦培訓活動的機會，安排豐富經(jīng)驗的導師來指導教學團隊，讓后者能“寓學于教”,深化循證護理的知識和技巧，亦是落實“三階梯培訓策略”中的第三階梯培訓要求的主要方法。工作小組還積極聯(lián)系本院以外的本地和海外專家及機構，為護士提供相關的循證護理培訓，以加快其培訓進度。經(jīng)驗證明，尋找工作場所內(nèi)外的志同道合者，往往有助于循證實踐培訓的成功。
 

    發(fā)揮文獻報告會的作用

    為了找到一個恒常鞏固我院護理人員循證護理知識和技巧的方法，維持互相砥礪的學習熱誠，從2013年起，工作小組每年舉辦3次護理文獻報告會，并邀請專家做導師，對參加者進行指導。此外，文獻報告會還為參與者自身的循證護理計劃提供幫助；并將其對文獻的評價和學習成果，透過本院護理部的內(nèi)聯(lián)網(wǎng)平臺與其他同事分享。

    展望將來發(fā)展

    應用適合的循證實踐程序

    教育和培訓都只是推動循證護理的手段，把最佳證據(jù)應用于臨床實踐中，為病人的健康謀取最大福利才是終極目的。從這個角度看，我院目前的發(fā)展策略仍有不足之處，亦是下一步發(fā)展必須仔細考慮、予以改善的地方。利用證據(jù)改進臨床實踐從而帶來顯著護理成效的改變，仍是我院目前較為薄弱的環(huán)節(jié)。雖然做好循證護理的培訓，能為解決這些問題奠定基礎，但培訓只能創(chuàng)造一些有利條件，卻不是有效對策的本身，要達到上述終極目的，需要一套能直接指導循證護理實施的理論作為依據(jù)，而約翰霍普金斯護理循證實踐模型（JHNEBP）及其倡導的“實踐問題─證據(jù)─轉化”（PET）循證實踐程序，是很具參考價值的理論模型。JHNEBP模型以證據(jù)為理論核心，把影響臨床實踐的證據(jù)歸納為兩大類：一類為科研證據(jù)；一類為非科研證據(jù)（臨床指引、專業(yè)團體的建議、機構本身的經(jīng)驗和專家意見等）。雖然理論上來自科研的證據(jù)優(yōu)于非科研者，但前者有時會受制于其獨特的研究條件，未必適合將成果直接轉化，來解決眼前某一具體臨床實踐問題；又或者有時在相關的臨床問題上，尚缺乏前人的科研成果，此時將非科研的證據(jù)也一并考慮，是負責任和實事求是的態(tài)度，體現(xiàn)了“證據(jù)多元化”的靈活觀念。此外，PET循證實踐程序把整個實踐過程詳細分為18個步驟，其中關鍵的步驟還輔以工具表，如“科研證據(jù)評價工具表”“非科研證據(jù)評價工具表”“證據(jù)綜合及實踐建議工具表”等，以協(xié)助醫(yī)護人員更順利完成相關步驟的要求?？梢娺@套理論模型的重要特色在于實用性強、設計細致且配套工具完備，適合我院考慮使用。

    成立全職循證護理小組

    缺乏有關知識和經(jīng)驗、技術支持不足，都是臨床醫(yī)護人員在進行循證實踐時最常提到的困難。根據(jù)新加坡**大學醫(yī)院的經(jīng)驗，成立一個由數(shù)名全職并富有經(jīng)驗的護士組成的循證護理小組，為各科室的臨床護士提供相關知識與技術支持，是一個有效的對策。當然，要移植他人的成功經(jīng)驗到自己的機構，還需要考慮自身條件及環(huán)境，有一個本地化的適應過程。盡管我院短期內(nèi)不可能有這樣充足的資源，但就長期而言，先從聘請***員工擔任這些工作開始，未嘗不是較為可行的方法，值得管理者思考。

    滿足各級護理人員的培訓需求

    在醫(yī)護人員的循證實踐培訓方面，新加坡**大學醫(yī)院除了重視對初級臨床醫(yī)護人員的培訓外，他們也沒有忽略高級醫(yī)護人員的需求。他們專門設計了一個濃縮的培訓班，讓高級醫(yī)護人員在百忙中亦能對循證實踐有基本和正確的了解，同時透過這些機會，爭取得到他們對推動循證實踐的支持。2013年底我院舉辦循證護理研討會時，工作小組收集了參與者的意見，其中也提及高級護理人員循證實踐的培訓需求，目前工作小組正著手籌劃這方面的安排。

    循證實踐是21世紀護理專業(yè)發(fā)展的重要方向，要取得成功需要將其作為一種普遍的護理知識與文化，從不同層面進行推動，因此管理者應培養(yǎng)護理人員“好問”的精神，誘發(fā)其對循證實踐的興趣，從循證護理的實踐中獲得滿足感。