責任制醫(yī)療機構、捆綁支付……越來越多新型醫(yī)療模式的發(fā)展，讓醫(yī)生們面臨的壓力也越來越大。一邊是控制醫(yī)療開銷的緊箍咒，一邊是患者多開藥的要求，醫(yī)生們面臨的壓力與日俱增。一旦發(fā)生不良結局或者醫(yī)療**，一切又都歸咎于醫(yī)生的失職；而在不能多開藥的前提下，醫(yī)院又要求創(chuàng)收更多。前有狼后有虎，醫(yī)生們到底應該何去何從？

    成本控制帶來壓力

    成本節(jié)約給醫(yī)療行業(yè)帶來了不小的改革和壓力，“明智選擇”（Choosing Wisely）項目還倡議醫(yī)生減少開具不必要的或者無用的檢查內容。但是患者往往是最強大的阻力，比如抗生素的濫用。正因為這些相互矛盾的力量作用，醫(yī)生們越來越艱難，美國紐約阿默斯特尼加拉醫(yī)療質量聯(lián)盟主席Bruce Boissonnault認為，這一系列成本節(jié)約的方法，不僅給醫(yī)生帶來了壓力，同時也給醫(yī)療機構增加了不少的負擔。

    也許是為了緩解醫(yī)生們不斷增長的成本壓力，各醫(yī)學院校已經(jīng)開始循證，并發(fā)明改造成本削減工具。行業(yè)協(xié)會也已經(jīng)發(fā)布了相應的臨床指南，幫助醫(yī)生更精確得定位哪些治療是必須的而哪些治療又是可以省略的。最新的結論是要將價格及指南融合起來，這樣醫(yī)生們才能更好得理解這些操作或藥物的本身價值。美國心臟學院及心臟協(xié)會計劃使用成本數(shù)據(jù)來給關節(jié)治療的臨床實踐指南排序定價。協(xié)會聯(lián)合主席Paul Heidenreich博士說道，“越來越多的醫(yī)生們意識到醫(yī)療的價值不可忽視。”這就意味著，醫(yī)生們的付出將比過往更有價值。

    醫(yī)生逐漸開始關心服務的價值，這本身也是降低成本的一種表現(xiàn)。Chris Moriates博士是舊金山加利福尼亞大學醫(yī)學系的助理教授，負責教會學生去發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務的價值，并且指出價格是如何影響服務的。他說，“我們的目標是讓大家都培養(yǎng)起**值的意識。”

    再理想的控制方法都會因為患者的介入而崩潰。很多患者堅持使用固定的藥物或治療，而醫(yī)生只能同意，即使這些藥物或治療并不適宜。最顯著的例子就是患者們在遇到類似喉嚨痛這樣的小病時對抗生素的依賴。2013年的一項研究顯示，醫(yī)生們給60%因喉嚨痛就診的患者開具了抗生素，而實際需要的僅有10%.這個數(shù)字在急性支氣管炎的患者中更是達到了73%.而實際需要抗生素治療的甚至為零。

    滿意度調查成魔咒

    臨床一線醫(yī)生，尤其是門急診醫(yī)生，通常會面對患者不斷增加的需求，而這些需求往往都不是必需的。在這些調查中，患者要評價的只有醫(yī)生的禮貌、溝通能力、解釋能力，這些項目絲毫與他的醫(yī)療業(yè)務水平無關。然而，有些醫(yī)院將醫(yī)生的績效與滿意度評價掛鉤。由于滿意度調查表涉及的內容較少，一個低分就會造成總分的顯著差異，甚至會影響這位醫(yī)生接連幾個月的總評。

    通常醫(yī)生們會向患者妥協(xié)，這樣患者們才可能會給他們一個好一點的分數(shù)。2010年Sullivan博士在急診醫(yī)學月刊上發(fā)表了一篇網(wǎng)絡調查的結果，他發(fā)現(xiàn)超過一半的醫(yī)生會改進自己的醫(yī)療服務，從而提高自己的滿意度評分。質量監(jiān)測專家Boissonnault對患者滿意度調查頗有研究，他注意到那些不滿意的患者往往更容易**?？酃べY、丟工作、被**……醫(yī)生們都紛紛表示，在這樣的體系下，自己承受了越來越大的壓力。

    醫(yī)療**風險大

    想要降低成本的醫(yī)生們必須還要考慮醫(yī)療**乃至事故的風險。Sullivan博士認為目前的醫(yī)療體系對那些保守派的醫(yī)生更有利，這些醫(yī)生往往會開很多檢查，從而確保診斷正確。他說，“現(xiàn)在醫(yī)療訴訟最多的原因仍是醫(yī)生的診斷錯誤或貽誤。”他說，“當醫(yī)生們遵照明智選擇指南的要求，不再給患者開具足夠的檢查，那么遺漏就會不可避免。”雖然按照明智選擇的建議，應用檢驗的金標準，醫(yī)生們可能會及時發(fā)現(xiàn)疾病，但臨床專家認為這花費了過多的時間和精力，而換來的成功率并不顯著，同樣也會造成誤診的發(fā)生，甚至還可能會帶來一些不良反應。

    很多人認為這樣的策略并不公平，他們呼吁，如果醫(yī)生們根據(jù)循證指南來開具檢查或處方后依舊有遺漏或不良事件發(fā)生，那么法律應該保護醫(yī)生免于受罰。2010年的一項調查顯示，90.7%的醫(yī)生選擇“為了避免醫(yī)療訴訟，不會減少不必要的檢查數(shù)”.雖然很多人支持這樣的決定，但改革依舊遙遙無期。

    不論是否接受，醫(yī)生們都面臨著兩難的境地。一方面醫(yī)生要按制度控制成本，而另一方面，一旦醫(yī)生這么做了，患者的不滿及投訴就會日益增加。這個職業(yè)承受著越來越多的壓力，終有一天，醫(yī)生們會被詢問，你們所做的這一切是否值得？