2014年11月27日，在第三屆北京天壇醫(yī)院腦卒中內(nèi)科診療技術(shù)培訓(xùn)班上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)中心、臨床試驗(yàn)與臨床研究中心、國(guó)家腦血管病中心的鄭華光教授作了題為“急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)溶栓：質(zhì)疑和揚(yáng)棄”的精彩講課。

    鄭華光教授對(duì)2013年指南中接受溶栓治療的缺血性卒中患者入選和排除條件進(jìn)行了介紹，并對(duì)溶栓過(guò)程中出現(xiàn)的疑問(wèn)進(jìn)行討論與解答。

    在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件

    入選標(biāo)準(zhǔn)：

    √ 診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損

    √ 在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生<3h

    √ 年齡≥18歲

    排除條件：

    √ 最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中

    √ 癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血

    √ 最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺

    √ 有顱內(nèi)出血史

    √ 顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤

    √ 近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)

    √ 血壓高（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）

    √ 活動(dòng)性內(nèi)出血

    排除標(biāo)準(zhǔn)：

    急性出血素質(zhì)，包括但不限于：

    √ 血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3（100×109/L）

    √ 最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限

    √ 正在口服抗凝劑：INR>1.5或PT>15秒

    √ 正在使用直接抗凝血酶抑制劑或直接因子X(jué)a抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺(jué)a測(cè)定）

    √ 血糖濃度<50mg/dL（2.7mmol/L）

    √ CT提示多腦葉梗死（低密度范圍>1/3大腦半球）

    相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)

    √ 最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌癥。當(dāng)這些相對(duì)禁忌癥存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益

    √ 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解

    √ 妊娠

    √ 癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損

    √ 最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷

    √ 最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血

    √ 最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死

    疑問(wèn)

    ○ <3h時(shí)間窗內(nèi)，是否應(yīng)該靜脈溶栓？

    ○ <3h時(shí)間窗內(nèi)，腔隙性梗死是否應(yīng)該溶栓？

    ○ 小卒中或迅速緩解的卒中是否需要溶栓？動(dòng)脈？靜脈？

    ○ >24h時(shí)間窗，后循環(huán)梗死是否可以溶栓？

    解答：急性腦梗死“標(biāo)準(zhǔn)”溶栓

    ◆ <3h時(shí)間窗內(nèi)，對(duì)于大血管鼻塞（ICA/MCA/BA），靜脈溶栓面臨血管開(kāi)通率低、再閉塞的問(wèn)題，應(yīng)在靜脈溶栓后及時(shí)評(píng)價(jià)，必要時(shí)聯(lián)合血管內(nèi)治療

    ◆ <3h時(shí)間窗內(nèi)，腔隙性梗死溶栓仍然獲益

    ◆ 小卒中或迅速緩解的卒中，當(dāng)合并大血管病變時(shí)，需要溶栓

    ◆ >24h時(shí)間窗，部分后循環(huán)梗死仍然可以溶栓（組織窗代替時(shí)間窗）