國(guó)家通報(bào)！41.4萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)
2022-06-14 16:22
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來(lái)源：賽博藍(lán)器械
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 醫(yī)保基金監(jiān)管全面升級(jí)！
6月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，其中顯示，2021年已處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬(wàn)家，移交司法機(jī)關(guān)1789人，全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。數(shù)據(jù)顯示，2021年，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保行政部門專項(xiàng)檢查和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常核查，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機(jī)關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6472人，移交司法機(jī)關(guān)1789人。組織開(kāi)展飛行檢查30組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。自2018年國(guó)家醫(yī)保局掛牌成立以來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管一直在重拳出擊。2018年至2021年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合公安部、國(guó)家衛(wèi)健委開(kāi)展專項(xiàng)治理，全國(guó)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)240萬(wàn)家次，處理115萬(wàn)家次，共追回醫(yī)?；?83億元。截至2021年底，共開(kāi)展飛行檢查160組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)336家，查出涉嫌違規(guī)資金約34億元。據(jù)小編梳理，除追繳醫(yī)保資金和行政處罰外，大批涉案人員被移交司法機(jī)關(guān)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局歷年統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2020年各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬(wàn)人，其中移交司法機(jī)關(guān)2062人。2019年各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，移交司法機(jī)關(guān)1183人。2019年至今，已有超5000人被移交司法機(jī)關(guān)，眾多涉事院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科室主任被判刑。去年12月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，其中明確，要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。同一天，國(guó)家醫(yī)保局舉辦“強(qiáng)化行刑銜接 重拳打擊欺詐騙?！泵襟w通氣會(huì)，會(huì)上明確：醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)由2021年12月底延長(zhǎng)至2022年12月底。醫(yī)院、供應(yīng)商勾結(jié)細(xì)節(jié)浮現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉近期在接受中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)采訪時(shí)指出，“新興手段”正不斷涌現(xiàn)。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與耗材供應(yīng)商內(nèi)外勾結(jié)，“套標(biāo)”使用耗材進(jìn)行聯(lián)合騙保。還有一些醫(yī)院部門偽造耗材供應(yīng)商銷售清單、發(fā)票、手術(shù)記錄等協(xié)同騙保。手段專業(yè)、場(chǎng)景隱蔽、內(nèi)外勾結(jié)、團(tuán)伙作案等特點(diǎn)，給基金監(jiān)管帶來(lái)挑戰(zhàn)。據(jù)小編觀察，串換、虛記耗材問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，骨科等重點(diǎn)科室尤為嚴(yán)重。今年4月，國(guó)家醫(yī)保局的一則飛行檢查通報(bào)轟動(dòng)全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)。2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬(wàn)元。無(wú)獨(dú)有偶，2021年8月，鄭州市第六人民醫(yī)院“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金被通報(bào)。該醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長(zhǎng)尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出，違規(guī)金額合計(jì)1741491.50元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?；對(duì)該院處以五倍行政罰款；取消該院骨科主任陳某某和骨結(jié)核科主任錢某某醫(yī)保醫(yī)師資格；責(zé)令該院暫停骨科和骨結(jié)核科6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；將該案移送紀(jì)委監(jiān)委、公安、市場(chǎng)監(jiān)管部門進(jìn)一步處理。該院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?741491.50元全部追回，行政罰款已全部到賬。醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)小編分析，醫(yī)院常規(guī)檢查賬目，可能也會(huì)波及企業(yè)賬目。如果查到了企業(yè)與醫(yī)院互相勾結(jié)，或者企業(yè)知情但是配合虛假賬目錄入，那企業(yè)也會(huì)面臨處罰。監(jiān)管進(jìn)入全面“回頭看”時(shí)代5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，這也是自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，首次公開(kāi)飛行檢查方案。
檢查內(nèi)容方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
此次飛檢將檢查時(shí)間范圍向前框定至2020年1月1日。檢查組成員包括由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)人員，專門負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。
工作通知中特別提出，要加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開(kāi)展前期篩查分析。
也就是說(shuō)，在監(jiān)管大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，過(guò)去兩年半的所有醫(yī)保漏洞，都可能成為重點(diǎn)督查對(duì)象。騙保漏網(wǎng)魚將無(wú)處遁形。
近期，國(guó)家層面對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管越發(fā)重視。
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中已經(jīng)明確，要全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
此外，要引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
值得關(guān)注的是，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)基本建成。近期，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉明確表示，要加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在全國(guó)落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)管。
全國(guó)統(tǒng)一監(jiān)管系統(tǒng)全面落地后，監(jiān)管全流程將更加暢通，騙保行為也將更難隱藏。版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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