腦出血是因持續(xù)高血壓使腦內(nèi)小血管硬化，形成動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時，導(dǎo)致腦實質(zhì)動脈、毛細血管或靜脈破裂，血液直接破壞神經(jīng)組織或血腫壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，血腫周圍的腦組織發(fā)生繼發(fā)的血管源性水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，腦干受壓移位，它是腦外科常見的急癥之一，也是造成病人死亡的最高因素之一，而腦出血出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥又是影響病人預(yù)后的重要因素。

    1.臨床資料

    我科自2006年元月—2009年12月底共收治腦出血病例248例，其中男性156例，女性92例，年齡最大的84歲，最小的26歲，肺部感染138例，占收治人數(shù)的55%，死亡70例占肺部感染的51%，其中2006年元月—2007年12月底收治腦出血病例112例，肺部感染70人，占收治人數(shù)的62%，死亡39人，占肺部56%，2008年元月至2009年12月底共收治腦出血病例136例，肺部感染68例，占收治人數(shù)的50%，死亡31人，占肺部感染的45%。

    2.結(jié)果

    結(jié)果見表，從表中可以看出肺部感染與死亡發(fā)生率2006年元月—2007年12月底為35%，2008年元月至2009年12月底為23%，后兩年比前兩年下降12%。

    腦出血肺部感染的對照表
 

   3.腦出血發(fā)生肺部感染的原因

    3.1 呼吸道梗阻：腦出血病人常有意識障礙，咳嗽反射和吞咽反射均降低，呼吸道分泌物不能主動排出，分泌物及嘔吐物的誤吸，影響呼吸道通暢，昏迷病人的下頜松弛，舌根后墜，可造成嚴重的呼吸道梗。

    3.2 腦出血病人由于咳嗽和吞咽反射減弱，支氣管粘膜一纖毛清除能力下降，使氣道分泌物不易排出，另外多數(shù)病人建立人工氣道，這些均使局部免疫力防御下降；意識障礙者常發(fā)生誤吸，以上原因極易造成呼吸道感染，多為醫(yī)院獲得性感染，一旦出現(xiàn)肺部感染，病原菌具有多樣性，耐藥性的特點，感染很難控制，影響呼吸，最終發(fā)展為呼吸衰竭，另外環(huán)境中的空氣污染也是造成肺部感染因素之一。

    4.肺部感染的發(fā)病機制

    4.1 免疫防御功能障礙
    腦出血造成機體免疫力下降，呼吸道粘膜清除能力下降，咳嗽反射減弱，肺泡巨噬細胞介導(dǎo)的吞噬作用受到影響，因呼吸中樞的抑制而使潮氣量減低，分泌物潴留，這些均可抑制呼吸道局部免疫功能，降低了機體對致病微生物的抵抗力，導(dǎo)致肺部感染容易發(fā)生。

    4.2 致病微生物，侵入下呼吸道
    腦出血可造成呼吸道上皮細胞表面纖維連接結(jié)合蛋白的減少，使上呼吸道的致病菌或其他病原體得以粘附繁殖，為肺部感染的發(fā)生提供了先決條件，昏迷、休克、氣道分泌物增多，人工氣道及霧化吸入，機械通氣病人均可使病原體侵入下呼吸道。

    4.3 濫用抗生素
    大量使用廣譜抗生素，造成菌群失調(diào)和二重感染。

    5.肺部感染的預(yù)防和護理

    5.1 未作氣管切開病人的預(yù)防護理措施
    5.1.1 對于腦出血病人的體位除頭部抬高15—30度外，病人一般要取側(cè)臥位，以利呼吸道分泌物的排出，防止嘔吐物誤吸而引起吸入性肺炎或窒息。
    5.1.2 應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸出清除口腔及呼吸道分泌物、血液、凝血塊等，腦出血特別是昏迷病人咳嗽，咯痰能力下降，過度通氣吸氧加之脫水治療，均使氣道分泌物不易咳出，因此氣道要加強霧化吸入，以稀釋痰液，吸痰動物要輕柔，吸痰前加大吸氧濃度，吸痰持續(xù)時間為<15秒，若1次未吸凈，讓患者休息3—5分鐘后再吸，吸痰一定要徹底，還要注意吸痰管的消毒以防外源性感染。
    5.1.3 昏迷病人要保持口腔及全身的清潔，定時翻身拍背，以防痰液淤積，引起肺部感染。
    5.1.4 保持環(huán)境的清潔及空氣新鮮。室內(nèi)定時通風(fēng)，使空氣流通，嚴格控制陪住人員的出入，保持地面清潔，減少塵埃，室內(nèi)空氣每日用滅菌燈照射1—2次，最大限度控制空氣中細菌污染。
    5.1.5 增強機體免疫力，給予支持療法，飲食給予高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)、易消化的飲食，激素在水腫好轉(zhuǎn)后盡早停止使用。
    5.1.6 合理使用抗生素，病原菌檢測肺部感染多為條件致病菌及真菌引起，與抗生素應(yīng)用引起的菌群失調(diào)有關(guān)，發(fā)生肺部感染，應(yīng)盡早留取標本做病原菌檢測及藥敏試驗選擇敏感抗生素，指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用。

    5.2 氣管切開病人的預(yù)防護理措施
    對于氣管切開病人應(yīng)做到以上各點外還須加強以下各點的護理措施：
    5.2.1 氣管切開的病人安置在同一房間，專人負責(zé)，物品專用，注意無菌操作，對重癥感染病人應(yīng)單獨護理，醫(yī)護人員操作完畢后，注意洗手和泡手以減少院內(nèi)交叉感染，病室內(nèi)每日紫外線消毒2次，每日用0.5%84消毒液擦洗床頭柜、墻壁、床1次。
    5.2.2 要密切觀察患者呼吸道的變化，發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無梗阻，有無套管滑脫及壓迫氣管，注意創(chuàng)緣及套管內(nèi)有無出血，如發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)警惕窒息，必須立即報告醫(yī)生。
    5.2.3 病室內(nèi)保持一定的溫度和濕度，溫度應(yīng)18—20℃，濕度應(yīng)60—70%，氣管切開套管應(yīng)覆蓋雙層用生理鹽水浸濕的紗布，以保持吸入空氣有一定濕度。
    5.2.4 痰液過于粘稠不易咳出時，給予氣管滴液加以稀釋或給予霧化吸入（氣管滴液的配制方法，生理鹽水100mla糜蛋白酶20mg，地塞米松10mg，混合配制），在每次吸痰前還可以用此滴液1—3ml作氣管沖洗，滴入片刻后立即吸痰，避免誤吸，經(jīng)常改變體位，翻身并結(jié)合拍背，促進小支氣管分泌物排出，減輕肺下垂部位分泌物潴留，以預(yù)防肺部感染。
    5.2.5 使用機械通氣時，氣管外套管之氣囊充氣適當(dāng)，每3—4小時放氣1次，以防止氣管粘膜受壓、水腫、壞死，放氣時先吸盡呼吸道痰液，以防止痰液進入呼吸道，造成呼吸道梗阻或窒息。
    5.2.6 在整個氣管切開護理操作環(huán)節(jié)中，護理人員均需要有高度的無菌觀念和責(zé)任感，嚴格掌握無菌操作，預(yù)防和控制肺部感染。

    6.護理體會

    腦出血病人肺部感染的發(fā)生不僅延長了病人的住院時間，而且增加治療費用，增加原發(fā)病的治療難度，對病人、家庭、社會造成很大的負面影響，因此，采取有效措施控制肺部感染的發(fā)生非常重要，針對腦出血肺部感染發(fā)生的特點，應(yīng)采取治療原發(fā)病有效的消毒隔離措施，落實基礎(chǔ)護理，注意病原菌監(jiān)測及合理應(yīng)用抗生素等綜合措施來控制肺部感染。