2010年2月，南充被省**確定為公立醫(yī)院改革試點市，這是全省唯一一個公立醫(yī)院改革試點市。前無現(xiàn)成經(jīng)驗可借鑒，南充硬著頭皮，大膽先行先試。

    2014年，南充公立醫(yī)院改革迎來一個節(jié)點：與重慶等城市一起，被列為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，又是全省唯一……

    兩個唯一說明：南充公立醫(yī)院改革一路破冰前行，挺入深水區(qū)，成效累累，老百姓得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)工作人員積極性提高的目標初步實現(xiàn)。時光進入公立醫(yī)院改革的第6個年頭，南充的公立醫(yī)院改革仍將破浪前行。

    分級診療 南充經(jīng)驗向全國推廣

    今年3月28日，一個意想不到的消息傳到市衛(wèi)計委，***深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室向全國推廣南充建立分級診療制度這一做法。

    在市衛(wèi)計委醫(yī)管辦主任張賢良的記憶中，2014年初我市決定在全市公立醫(yī)院推行分級診療，本意是實現(xiàn)“大病、疑難病癥到大醫(yī)院、小病在基層醫(yī)院”,結(jié)果竟遭到大醫(yī)院、基層醫(yī)院、患者三方的不滿意。大醫(yī)院不高興的是，一部分患者被“分流”到了基層醫(yī)院，擔心影響自己的收入；基層醫(yī)院不滿意的是，按照目前的體制，基層醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院）醫(yī)生的收入，并不是根據(jù)患者的多少來決定，看多看少一個樣；患者不依的是，我生了病，想在哪里看就在哪里看，愿意享受好的醫(yī)療服務(wù)，干嘛要受限制？

    甚至是在公立醫(yī)院改革制度的設(shè)計和制訂者中，都存在分歧，這個三方都不滿的制度能推得走嗎？

    頂著壓力，2014年10月，市**印發(fā)《關(guān)于建立完善分級診療制度的實施意見》，在全市實施分級診療。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同的疾病治療。參保（參合）人員在市內(nèi)（或市外）就醫(yī)時，遵循“縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)（首診醫(yī)療機構(gòu)）—市級三甲醫(yī)療機構(gòu)—省級三甲醫(yī)療機構(gòu)”的就診程序，目的是形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度，以及“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

    制度雖已形成，但推行起來并不容易。市委、市**又推出了一系列入性化的措施，患者在不知情的情況下，第一次不經(jīng)過基層醫(yī)院首診，直接在上級醫(yī)院就診，醫(yī)療費仍然予以報銷，但是必須簽訂承諾書，下次嚴格遵循分級診療制度。同時對基層醫(yī)療機構(gòu)的績效分配政策予以調(diào)整，以提高基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性。

    一年多時間的分級診療實踐顯示：市內(nèi)三甲醫(yī)院門診人次、住院人次分別下降9.1%、7%,但業(yè)務(wù)收入不降反升，縣域內(nèi)就診率則從78%上升到90.2%.三甲醫(yī)院等大型醫(yī)院主要承擔了疑難雜癥的治療，患者小病、普通病、常見病的治療，則主要選擇基層醫(yī)院，不僅群眾的就醫(yī)習慣逐漸轉(zhuǎn)變，醫(yī)療負擔降低，小醫(yī)院冷清、大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象也得到緩解。

    “改革，既要精心做好頂層設(shè)計，又要‘摸著石頭過河’；既要著力解決關(guān)系群眾切身利益的問題，又要正確處理各種利益關(guān)系。”市發(fā)改委一位參與分級診療制度設(shè)計的人士談起這場改革時說。

    做強實力 提升患者滿意度

    6月5日，家住閬中市老觀鎮(zhèn)的張曉平感到腰部疼痛，當天上午9時，他來到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查。在醫(yī)院拍完片子后，9時30分，老觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員就將所拍片子通過專線傳送到市臨床醫(yī)學影像集中診斷中心，該中心的專家迅速將片子轉(zhuǎn)化為數(shù)碼影像現(xiàn)場診斷，得出的診斷結(jié)果為腰椎骨質(zhì)增生。10時36分，專家將診斷結(jié)果回傳至老觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

    “通過影像集中診斷中心，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的患者，也能享受到三甲醫(yī)院的服務(wù)。”市中心醫(yī)院副院長母其文說。

    改革只有進行時沒有完成時。南充公立醫(yī)院改革，殺出的另一條“血路”是做強基層醫(yī)療機構(gòu)實力，讓患者心甘情愿在基層醫(yī)院就醫(yī)，成立臨床醫(yī)學影像集中診斷中心就是舉措之一。

    以全市450余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，前些年，國家免費為每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了X光機。但2012年底，衛(wèi)計委門在一次摸底調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院X光機閑置，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的X光機甚至連包裝箱都沒有打開。原因一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少專業(yè)技術(shù)人才，專業(yè)程度不夠；二是大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有洗片、加熱等配套設(shè)備。

    如何解決這個問題？2013年4月1日，全省首家臨床醫(yī)學影像集中診斷中心在市中心醫(yī)院誕生，全市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加入中心實現(xiàn)“聯(lián)網(wǎng)”,一方面由中心醫(yī)院派出專家對基層衛(wèi)生院醫(yī)技人員進行技術(shù)指導和培訓，另一方面，衛(wèi)生院所拍片子及時通過專線網(wǎng)絡(luò)傳到影像集中診斷中心，中心的專家最快四五分鐘，最遲半個小時就可以下達診斷書，并回傳至基層醫(yī)院。

    張曉平算了一筆賬，如果到南充拍片、檢查，往返至少需要一整天，路費、檢查費等大概500元左右。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍片、檢查，時間僅20余分鐘，費用僅180余元。

    患者得到的是實惠，對于老觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院來說，則是閑置的設(shè)備發(fā)揮了應(yīng)有的作用，還有三甲醫(yī)院的專家作“后盾”,醫(yī)院實力明顯增強。醫(yī)院還不需要購置洗片機、加熱機、膠片等輔助設(shè)備，減少了投入。

    成立兩大醫(yī)療集團，也是做強基層醫(yī)院實力的一個重大舉措。2013年、2014年，市中心醫(yī)院和川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院兩大醫(yī)療集團在南充掛牌成立，兩大醫(yī)療集團對全市縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行整合。川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團的觸角還延伸到了廣安、巴中、遂寧、達州、綿陽等地，實現(xiàn)已強帶弱、資源共享、優(yōu)勢互補、協(xié)同發(fā)展，在區(qū)域內(nèi)構(gòu)建起了“兩強引路、共同發(fā)展”的醫(yī)療服務(wù)格局。

    為了讓患者享受到公立醫(yī)院改革實實在在的紅利，自公立醫(yī)院改革大幕開啟以來，目前全市所有縣級以上醫(yī)療機構(gòu)已全部取消了藥品加成；擴大預(yù)約診療、服務(wù)承諾、投訴處理、夜間門診、第三方評價、服務(wù)公開、病人回訪、單病種控費等優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，大大提升了群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度；建立法人治理結(jié)構(gòu)、推行院長職業(yè)化、取消院長行政級別、構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，一項項創(chuàng)新制度穩(wěn)步推進；市中心醫(yī)院新門診大樓、川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院新院區(qū)相繼投入使用，部分縣級綜合醫(yī)院搬遷、縣級中醫(yī)院建成，也實現(xiàn)了醫(yī)療總資源的做大做強……

    改革激發(fā)強勁活力，改革推動發(fā)展，發(fā)展促進改革。2015年，市醫(yī)改辦委托第三方專業(yè)調(diào)查機構(gòu)，專門就患者用藥負擔、醫(yī)院服務(wù)態(tài)度等30多項醫(yī)院服務(wù)項目，隨機抽取了3125名對象進行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示患者對醫(yī)療機構(gòu)總體滿意率達到96.5%,全市二、三級醫(yī)院次均費用增幅年均降低5個百分點。

    改革深入 破題藥品**制度

    南充公立醫(yī)院改革大幕拉開已6年余，但在公立醫(yī)院改革制度設(shè)計者一班人看來，仍然還有不少亟待解決的問題。如醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行力度不深；每千人編制床位數(shù)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士人數(shù)仍然沒有達到全省前列水平；醫(yī)療資源配置仍然緊張，全市公立醫(yī)院病床使用率超過100%,一些二、三級醫(yī)院長期加床；在醫(yī)療高端人才方面，2015年，南充通過“嘉陵江英才”計劃引進衛(wèi)生計生人員1463人，引進碩士及以上研究生148名，培養(yǎng)省級突出貢獻優(yōu)秀專家、基層衛(wèi)生拔尖人才6人，但如何才能將人才留在基層，也亟待破題……

    市衛(wèi)計委主任鄭和平認為，導致醫(yī)患關(guān)系緊張、老百姓醫(yī)療負擔難以降下來的真正原因還是藥價。2016年南充公立醫(yī)院改革，則將在虛高藥價上破題。

    “全市所有縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，已全部取消15%的藥品加成，也就是說醫(yī)院里藥品已經(jīng)是進價消瘦。”鄭和平說，患者仍然認為藥價偏高，主要原因是中間商太多。以當前的藥品流通制度為例，藥品到達患者手中，要經(jīng)過藥廠—批發(fā)商—經(jīng)銷商A—經(jīng)銷商B……最后才能到達醫(yī)院和患者手中，中間遭遇層層加價。今年我市公立醫(yī)院改革，則將劍指這一“痛點”,力爭將藥品流通渠道精減為：藥廠—批發(fā)商—醫(yī)院—患者，或者是藥廠—醫(yī)院—患者，擠干藥品價格虛高水分。

    在今年的全市公立醫(yī)院改革清單中，人事薪酬、人事保障、醫(yī)保支付改革等也將啟動。