李某某,男,33歲,教師。主訴左季肋部疼痛半月多?;颊哂诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)左季肋部疼痛和明顯壓痛,自感呼氣和晚上翻身時疼痛加重。在其他醫(yī)院診斷為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等,經(jīng)服用多種藥物后療效不佳***就診。
體格檢查:一般情況尚好 ,脊柱無畸形 , T8—T10椎棘突左側(cè)輕度壓痛 ,局部無紅腫 ,未捫及包塊,皮膚無皰疹。心肝肺腎等臟器未見明顯異常。
輔助檢查:血尿便常規(guī)㈠;心電圖、X線胸片未見明顯異常。
初步診斷為下后鋸肌損傷。并對椎旁左側(cè)痛點部位進行了微型松解術(shù),術(shù)后疼痛緩解,患者當(dāng)時比較滿意。一個月后患者出現(xiàn)行走不穩(wěn),再次***。查體:肋弓平面以下淺感覺減退,考慮是脊椎出現(xiàn)病變。行胸椎MRI示:T8左側(cè)椎弓根橫突及椎體后部信號異常。進行病理檢查診斷為:椎體巨細胞瘤。于省醫(yī)院做了胸椎腫物切除及內(nèi)固定植骨術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪半年未復(fù)發(fā)。
誤診漏診原因分析:
骨巨細胞瘤(Giant Cell Tumor of Bone)是常見的原發(fā)性骨腫瘤之一,發(fā)病年齡多在20~40歲。多侵犯長骨,以股骨下端及脛骨上端最常見,而侵犯脊柱則很少見。本病例出現(xiàn)誤診,其原因有:1)病變發(fā)生于胸椎的骨巨細胞瘤較為少見,故查體時未考慮此??;2)本病例患者年輕力壯,疼痛為首發(fā)癥狀,初期體征不明顯,未進行腫瘤排查;3)病員從未出現(xiàn)任何脊髓壓迫癥狀,而骨巨細胞瘤侵襲脊柱常會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀;4)通過松解術(shù)**,從而激活了機體內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng),釋放疼痛抑制因子,使疼痛暫時緩解,因而忽視了進一步檢查;隨著病情發(fā)展,腫瘤組織開始壓迫脊髓而出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),及相應(yīng)部位的感覺障礙等體征后,通過進一步檢查,才開始考慮脊髓病變。
臨床感悟和體會:
為減少和杜絕在臨床上對此類腫瘤的誤診誤治,接診時應(yīng)全面、多方位的考慮是否有腫瘤的可能性。不應(yīng)讓體質(zhì)以及表面癥狀所迷惑。發(fā)生于胸椎的骨巨細胞瘤(硬脊膜外腫瘤)病程進展多較快,但脊髓損壞的程度多較晚,早期極易誤診。因此查體要全面、仔細,及時做好常規(guī)的輔助檢查,爭取在脊髓受壓之前確診。這就要求科室醫(yī)生不斷學(xué)習(xí),不斷積累豐富的、多學(xué)科的臨床經(jīng)驗,避免出現(xiàn)延誤病情的現(xiàn)象。
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