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只有白細胞危急值?竟是它在作怪!

2022-04-13 17:23 閱讀:2855 來源:檢驗視界網(wǎng) 作者:愛愛醫(yī)小編 責任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 難道是白細胞附壁現(xiàn)象?


另外一個想法油然而生:難道是白細胞附壁現(xiàn)象?患者有發(fā)熱或感染癥狀?導(dǎo)致本應(yīng)該在循環(huán)池的白細胞“跑”到了邊緣池?簡單理解是,檢驗科化驗的血常規(guī)是外周血的白細胞,也即是循環(huán)池

案例經(jīng)過

3月15日上午血常規(guī)同事發(fā)現(xiàn)住院部某患者(婦產(chǎn)科,女,41歲,臨床診斷:前庭大腺囊腫)白細胞出現(xiàn)危急值,如圖1所示,WBC 1.95× 109 /L,中性粒細胞比率53.8%,淋巴細胞比率30.3%,單核細胞比率12.8%,嗜酸性粒細胞比率2.6%,嗜堿性粒細胞比率0.5%;RBC 3.64×1012/L,HGB 95g/L,MCV 85.4fL,PLT 271×109/L。



圖1


整個血常規(guī)結(jié)果唯獨白細胞危急值,查看散點圖,未發(fā)現(xiàn)灰區(qū)及其它一些有價值的線索。于是,行推片染色鏡檢,白細胞較少見,其余未見異常,與血球儀結(jié)果符合。


(說明:白細胞出現(xiàn)危急值,試劑、儀器狀態(tài)、質(zhì)控已排除,在此不做過多敘述。)

到底是什么原因?qū)е碌哪?,既然是住院患者,?yīng)該會有歷史結(jié)果對比,如圖2所示,3月9日WBC 8.92×109/L,3月12日WBC 8.52×109/L。


圖2


白細胞忽然之間驟降,第一反應(yīng)就是:會不會是同側(cè)輸液導(dǎo)致?但是在對比RBC、HGB、PLT數(shù)據(jù)后,可排除同側(cè)輸液可能性,匯總?cè)绫?的對比數(shù)據(jù),不附帶參考值及單位。


表1


從表1可知,3.15日血常規(guī)結(jié)果中RBC、HGB、PLT都與3.12日的結(jié)果相差無幾,故排除同側(cè)輸液導(dǎo)致。

另外一個想法油然而生:難道是白細胞附壁現(xiàn)象?患者有發(fā)熱或感染癥狀?導(dǎo)致本應(yīng)該在循環(huán)池的白細胞“跑”到了邊緣池?簡單理解是,檢驗科化驗的血常規(guī)是外周血的白細胞,也即是循環(huán)池;但若因感染或發(fā)熱等因素,可使白細胞黏附于血管壁,也即是邊緣池,致使檢驗科檢測的外周血白細胞變得減少了。

如果是發(fā)熱、感染癥狀引起的白細胞附壁現(xiàn)象,那電子病歷說不定可以解開這些疑惑。

病例特點

患者自訴月經(jīng)規(guī)則,10天前自覺外陰包塊,有灼熱、疼痛,予抗炎等治療(具體不詳),疼痛減輕,包塊縮小。于3月10日包塊逐漸增大,疼痛加重,伴行走不便,低熱,無腹瀉腹痛。

查體:體溫37.6℃,脈搏98次/分,呼吸20次/分,血壓90/60mmHg,神志清楚,呼吸平穩(wěn)。行婦科檢查,初步診斷:前庭大腺囊腫。

輔助檢查:3月9日患者在普通門診就診,血常規(guī)結(jié)果如圖3,WBC 8.92×109/L,RBC 3.74×1012/L,HGB 99g/L,MCV 85.3fL,PLT 286×109/L,C反應(yīng)蛋白0.32mg/L。


圖3


3月9日白帶常規(guī):上皮細胞±、白細胞+++、桿菌±、球菌++。因抗炎治療效果雖有效,但3月10日包塊逐漸增大,患者于3月11日入院做進一步診療。

3月12日血常規(guī)結(jié)果,如圖4,WBC 8.52×109/L,RBC 3.62×1012/L,HGB 95g/L,MCV 84.8fL,PLT 261×109/L。


圖4


生化結(jié)果(肝腎功能、血糖血脂),如圖5,基本正常。

圖5


尿常規(guī)結(jié)果,如圖6,尿離心鏡檢:紅細胞+1、白細胞+2。

圖6


凝血五項(PT、APTT、TT、Fbg、D-D二聚體),如圖7,正常。


圖7


甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)和貧血三項,葉酸大于上限值45.40nmol/L,余均正常,如圖8。


圖8


乙肝兩對半,如圖9,HBsAb、HBcAb陽性,也即是2、5陽性,正常結(jié)果。


圖9


輸血前三項定量(HIV、TP、HCV),正常,如圖10。


圖10


腹部彩超結(jié)果,如圖11,肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、子宮未見明顯異常。


圖11


DR胸片,如圖12,正常。

圖12


3月11日上午,行膿腫引流術(shù),送檢檢驗科做細菌培養(yǎng),如圖13,培養(yǎng)結(jié)果:大腸埃希菌(純培養(yǎng))。


圖13

大致瀏覽完患者病歷和相關(guān)檢查結(jié)果后,雖然囊腫有膿液,但沒有導(dǎo)致全身感染的地步?;颊哂械蜔岚Y狀,考慮疼痛引起所致,一般自己所遇到的白細胞附壁現(xiàn)象大多有高熱、寒顫癥狀。既然白細胞附壁現(xiàn)象也排除了,那真相到底是什么呢?

撥開迷霧
猜想逐個被否定,那就電聯(lián)臨床吧,問問患者到底什么情況,臨床醫(yī)生解釋到:患者并無異樣,且術(shù)后恢復(fù)較好,準備隔兩日出院。聽完臨床這一番解釋,頓感這危急值的白細胞結(jié)果更加迷惑,顯然又是一起檢驗結(jié)果與臨床不符的事情。

該如何撥云見日呢,不急,臨床醫(yī)生在敘述時,提到一句術(shù)后用了點抗生素治療。這……經(jīng)驗豐富的老師們早已心中明了。

進入醫(yī)囑系統(tǒng),還真被自己找到了該藥物:頭孢塞肟鈉、替硝唑,如圖14,且這兩種藥物都是長期醫(yī)囑。

圖14


該藥物醫(yī)囑為3月11日下午開出,3月11日上午行膿腫引流術(shù),電子病歷也提到術(shù)程順利,術(shù)后予抗感染治療。一切的一切正好完美的符合在一起,所有的疑惑都可以解釋清楚了。

還原真相


3月9月患者于門診就診,抗炎治療后,包塊縮小,疼痛減輕。3月10日,包塊又逐漸增大,覺效果不佳,遂3月11日入院進一步治療。3月11日上午行膿腫引流術(shù),并做細菌培養(yǎng),術(shù)后予頭孢噻肟鈉、替硝唑抗感染治療。

由于患者3月11日下午才開始使用這兩種藥物,故3月12日的血常規(guī)結(jié)果WBC并不明顯下降。然而這兩種為長期醫(yī)囑,導(dǎo)致患者3月15日血常規(guī)結(jié)果WBC出現(xiàn)危急值,中間只間隔了3天時間。

解鈴還須系鈴人,想要解除WBC危急值的困擾,臨床只需停止這兩種藥物即可。

第二日(3月16日)上午復(fù)查血常規(guī),如圖15,WBC 2.41×109/L,RBC 3.61×1012/L,HGB 97g/L,MCV 84.2fL,PLT 263×109/L。

圖15   


雖然只短短的停止該藥物一天時間,白細胞危急值便解除,故綜合分析考慮,患者的WBC危急值正是由于長期使用頭孢噻肟鈉和替硝唑?qū)е隆?/span>

案例分析

1、頭孢噻肟鈉是半合成的第三代頭孢菌素,對厭氧菌及革蘭陰性菌作用較強(包括酮綠假單胞菌),對革蘭陽菌作用不及一、二代,對 β- 內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定,對腎功能基本無毒性。 

替硝唑可能有些老師不是很熟悉,熟悉更多的是甲硝唑,它們都是硝基咪唑類的藥物,只不過甲硝唑是第一代,替硝唑是第二代,第三代是奧硝唑。另外,替硝唑胃腸道的不良反應(yīng)要比甲硝唑輕。

可簡單理解,藥物一代更比一代強,抗菌范圍一代更比一代廣,副作用或毒性一代要比一代小。當然,這樣概括的并不是很精準,也存在小部分例外,如新一代藥物加強了某種抗菌活性,但對另一種菌,或許其活性會弱于前一代藥物,在此不做深入研究。

2、頭孢菌素類藥物降低白細胞與免疫系統(tǒng)有關(guān),藥物與血漿蛋白結(jié)合為全抗原,再與相應(yīng)抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物,經(jīng)補體的作用破壞白細胞,也可能是藥物的細胞毒性作用抑制骨髓,損傷骨髓造血前體細胞,導(dǎo)致外周血白細胞計數(shù)下降。[1]

替硝唑的不良反應(yīng)中有中性粒細胞減少,雖然替硝唑?qū)е掳准毎麥p少的報道較少,但也是一個“幫兇”的存在。

在孟祥廷老師的報道中發(fā)現(xiàn),單獨使用頭孢噻肟鈉,或同時使用頭孢噻肟鈉和甲硝唑,所引起的白細胞下降均明顯,但如果兩者合用,白細胞下降的更為突出。[2]

同理,我們可以推測頭孢噻肟鈉和替硝唑的聯(lián)合使用,對降低白細胞的效果是不是也如孟老師的報道呢。從患者僅僅使用兩種藥物、三天時間,白細胞就從8.52×109/L下降到了1.95×109/L(危急值),停止藥物一天時間,白細胞立即解除危急值。由此可見,這兩種藥物合并使用的“威力”該有多大。

3、在本案例中,考慮頭孢噻肟鈉為“真兇”,替硝唑為“幫兇”。這是因為頭孢菌素類藥物導(dǎo)致的白細胞下降更多見,雖然替硝唑不良反應(yīng)有減少中性粒細胞,但其不良反應(yīng)少見而輕微,故綜合考慮,替硝唑占次要的地位。

總結(jié)


在遇到白細胞下降的時候,尤其是檢驗結(jié)果與臨床不符時候,排除了輸液同側(cè)采血、白細胞附壁現(xiàn)象、化療放療等因素,檢驗人應(yīng)注意藥源性的影響,并及時告知臨床暫停藥物或使用其它藥物代替治療。

參考文獻:  
[1]于瑩瑩,李少輝,崔愛麗.頭孢菌素類藥物致白細胞降低原因探析[J].檢驗與臨床.2019,37(3):474-476
[2]孟祥廷.頭孢噻肟鈉和甲硝唑致白細胞降低20例分析[J].中國誤診學雜志.2005,5(12):2324-2324
來源 | 檢驗視界網(wǎng)
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