病歷簡介
一般情況:患者,女,22歲,學生。
主訴:發(fā)熱腰酸乏力1天,
病史:既往2個月前行人流術,宮頸Ⅳ度糜爛,間斷尿路感染史,間斷口服多種避孕藥物3年,否認手術外傷史,否認藥物過敏史?;颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高40℃,伴有腰部酸痛,乏力不適癥狀,無明顯咳嗽咳痰,惡心嘔吐,腹痛腹瀉,肌肉關節(jié)疼痛,無明顯皮疹,光敏,無胸悶胸痛,就診急診,查:血常規(guī):WBC 15.1×10?9/L,HGB 111g/L,PLT 216×10?9/L,N 81.9%。尿常規(guī):尿糖(-),尿膽紅素(+),尿酮體(-),尿潛血(+),尿蛋白(+),尿白細胞(2+),尿比重(1.030)??紤]腎盂腎炎收治入院?;颊咦园l(fā)病來精神飲食可,二便如常。
查體:T 39.5℃,P 92次/分,R 16次/分,BP 120/80mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性病容,神志清楚,查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染,皮疹,出血點,淺表淋巴結不大。雙瞳孔左:右=3mm:3mm,對光反應(+),口唇不紺。頸軟,無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,頸靜脈無怒張。兩側胸廓活動度一致,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大,心音有力,心律92次/分,心律齊。腹軟,無壓痛反跳痛肌緊張,肝脾肋下未及,右腎區(qū)叩擊痛(+),移動性濁音(-),雙下肢不腫,雙巴氏征(-)。
初步診斷:發(fā)熱待查:腎盂腎炎。
輔助檢查:
血生化:尿酸235.6μmol/L、肌酐77.4μmol/L、尿素3.44mmol/L、間接膽紅素6.85μmol/L、直接膽紅素6.05μmol/L、總膽素12.9μmol/L、谷草轉氨酶12.4IU/L、谷丙轉氨酶7.9IU/L、白蛋白34.2g/L、總蛋白50.1g/L、二氧化碳19.3mmol/L、氯化物104.7mmol/L、鈉133.8mmol/L、鉀3.21mmol/L。
出凝血時間:部分凝血活酶時間40秒、凝血酶原時間15.9秒、纖維蛋白原4.73g/L、D-二聚體100ng/ml。
尿常規(guī):尿糖陰性、尿膽紅素陰性、尿酮體陰性、尿比重1.025、尿潛血陰性、尿酸堿度6、尿蛋白陰性、尿膽原3.2μmol/L、尿亞硝酸鹽陰性、尿白細胞+1。
查泌尿B超:右腎實質偏強回聲區(qū)。
胸片,心電圖,超聲心動未見異常。
追問患者病史,曾經(jīng)長期服用避孕藥史,螺旋CT增強掃描提示右腎多發(fā)性梗死灶。查免疫球蛋白、蛋白電泳及補體正常,抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)、可提取的核抗原(ENA)、抗中性白細胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物均陰性,可除外血管炎等相關疾病。查LDH、CK等酶未見異常。
診斷:考慮患者腎臟梗死為陳舊性
予以口服抗凝等治療預防再梗塞,治療2周腎叩擊痛消失停用藥物。
病例討論
腎梗塞常由腎動脈阻塞所致。常見疾病為心律失常、感染性細菌性心內膜炎、人工瓣膜、風濕性心臟病、心房或心室血栓脫落、動脈粥樣硬化、結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎動脈發(fā)育不良、創(chuàng)傷等。該患者為青年女性,無上述病史,無煙酒嗜好及其他不良嗜好,輔助檢查排除了血管炎和其他免疫性疾病等,故考慮單純因口服避孕藥引起的腎梗塞。腎梗塞本身的臨床表現(xiàn)取決于梗塞的程度和范圍,腎動脈及其分支因各種原因引起的阻塞可導致腎的缺血壞死性改變。螺旋CT普通掃描對腎臟的病變皆能大部分作出定性、定量的正確診斷。螺旋CT增強掃描因注射造影劑的量較大,注射速度較快,經(jīng)過心臟循環(huán)后第一次到達動脈血管內的造影劑濃度較高,所以快速掃描后腎動脈血管及實質的顯像效果甚好,而梗塞區(qū)及其所供血的動脈就與正常的腎實質,血管形成了截然的對腎梗塞早期CT平掃常無異常改變,注射造影劑后,腎實質病變區(qū)與正常腎實質分界規(guī)則銳利,局部梗塞時,相當于腎錐體階段動脈供血區(qū)呈楔形低密度灶,直達腎包膜,無占位效應,腎周極少累及,后期梗死的腎實質萎縮,形成瘢痕,皮質凹陷,本例CT表現(xiàn)典型。螺旋CT增強掃描結合臨床表現(xiàn)是診斷腎梗塞的最佳方法,故在臨床上一旦疑有此病,應立即做螺旋CT增強掃描,為治療提供依據(jù)。
口服避孕藥(oral contraceptives,OC)是雌激素和孕激素的合劑,對凝血的影響主要與雌激素有關。雌激素通過纖維蛋白原、凝血因子(Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ等)的增多,抗凝血酶(ATⅢ)的減少,使血凝功能亢進;雌激索可通過蛋白C的增多、蛋白S的減少使血小板聚集能力增強;還可使血小板對纖維結合蛋白、膠原蛋白Ⅰ、膠原蛋白Ⅲ的黏附性增加,從而使血小報的粘附性增強曲。孕激素能增加靜脈的容積和擴張性,陣低血流量,有易患因素的婦女將導致靜脈淤血和血栓形成。OC能使體內合成抗雌、孕激素抗體,而免疫復合物在循環(huán)中的停滯將破壞血管內皮,干擾凝血因子和血小板聚集,從而形成血栓。