您所在的位置:首頁 > 心血管內科醫(yī)學進展 > 趙雷:STEMI患者右冠血栓高負荷替羅非班應用一例
病例資料
患者,女性,67歲,體重65 kg,因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛20天”***就診?;颊咦允?0天前無明顯誘因出現心前區(qū)疼痛,呈銳痛,范圍約手掌大小,向后背部放射,無胸痛,持續(xù)不緩解。就診于當地醫(yī)院,明確診斷為“急性心肌梗死”,給予內科治療未見明顯好轉,為求進一步診治遂來我院。門診以“冠心病”收入我科。既往高血壓病病史多年,血壓最高達160/90 mm Hg,未規(guī)律口服降壓藥及監(jiān)測血壓;否認糖尿病病史;否認胃潰瘍、青光眼病史;否認肝炎、結核等傳染病及其接觸史;否認藥物過敏史;無手術及外傷史;無輸血史。
患者體格檢查未見明顯異常,床旁心電圖示下壁心肌梗死,初步診斷為缺血性心臟?。患毙韵卤谛募」K?,心功能Ⅰ級;高血壓病2級(極高危)。
診療過程
給予患者負荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,而后阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10mg qd.手術當天冠脈造影如圖1所示。右冠血栓負荷較大,冠脈內給予患者艾卡特?10 mL負荷量,而后以13 mL/h速率維持靜滴,另給予普通肝素5000 U.
會診后決定予其血栓抽吸治療。家屬同意后,選擇6FJR4指引導管順利到達右冠狀動脈開口,選擇Runthrough導絲順利通過右冠狀動脈至后降支血管遠端,送入血栓抽吸導管至右冠狀動脈遠段,抽吸出條狀機化血栓物質,造影示右冠遠段血栓影消失(圖2)。
術后繼續(xù)使用艾卡特?以13 mL/h持續(xù)靜脈內給藥36 h,另給予阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10 mg qd+美托洛爾47.5 mg qd+低分子肝素4000 U bidih.隨訪兩月,患者無明顯心絞痛,無出血癥狀,心電圖復查示陳舊性下壁心肌梗死。
病例總結
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 白秀萍教授艾卡特 ?快速強效,能夠快速強化抗血小板治療,顯著降低院內不良事件。2012年ESC STEMI指南推薦:造影證實大塊栓塞、慢血流或無復流、血栓并發(fā)癥的患者可使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑作為緊急處理。
病例點評
曾玉杰教授: 患者處于血栓高負荷狀態(tài),在此基礎上行介入治療會增加急性血栓發(fā)生風險,進而可能發(fā)生慢血流、無復流等嚴重事件。因此就本例患者治療策略而言,應用艾卡特?充分抗血小板的前提下行單純血栓抽吸是正確的選擇。
李運田教授: 實踐證明,艾卡特 ?應用越及時,對患者恢復越有利。而如果患者血管完全性閉塞,可以先行球囊擴張,待血流稍恢復后再應用替羅非班。此外,個人認為慢血流可能與患者血流動力學不穩(wěn)定及藥物起效需一定時間有關,臨床上綜合處理后需要稍觀察一段時間。
白秀萍教授: 我們在臨床上經常會遇到右冠優(yōu)勢型且血栓負荷重的情況,在我中心,對于擇期PCI患者,一般均會常規(guī)術前應用艾卡特?.根據指南推薦,對于中高危急性冠脈綜合征患者,術前應用艾卡特?患者受益顯著,并減少慢血流或無復流現象。
牛思泉醫(yī)師: 對于血栓負荷較重的患者,我中心會術前常規(guī)給予其替羅非班。待術中血栓抽吸后,如果抽吸較為充分,患者血流恢復十分良好且病變較為局限的前提下,是否可以停用該藥物?
李淑梅教授: 對于血栓負荷較重患者的處理方式,無外乎血栓抽吸或藥物治療兩種。藥物治療包括擴血管治療及抗血小板治療,個人認為替羅非班(艾卡特?)為最佳選擇。此外球囊擴張后如出現無復流或慢血流現象,可冠脈內應用硝酸甘油或艾卡特?.如仍未解決可加用鈣離子拮抗劑,如合貝爽等。如患者TIMI血流2級以下即結束手術,其術后風險及死亡率升高,因此下臺前應保證患者TIMI血流達到3級。
實踐證明,艾卡特?安全性良好,應盡早應用,尤其在亞急性心肌梗死患者,其血栓往往較難抽吸,及早應用艾卡特?可以在一定程度上緩解此類現象。針對其用量及持續(xù)時間,應根據患者具體情況而定,特別是在75歲以上老年患者,由于其出血風險較高,可減量使用以進一步提高用藥安全性。就患者出血傾向而言,如果是輕微出血如牙齦出血、皮下出血等,可加強監(jiān)測無需減量;如胃炎出血,可輔以凝血酶或腎上腺素治療,或者行胃鏡下出血點結扎術等。
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