病例資料

    患者，女性，67歲，體重65 kg,因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛20天”***就診?；颊咦允?0天前無明顯誘因出現心前區(qū)疼痛，呈銳痛，范圍約手掌大小，向后背部放射，無胸痛，持續(xù)不緩解。就診于當地醫(yī)院，明確診斷為“急性心肌梗死”,給予內科治療未見明顯好轉，為求進一步診治遂來我院。門診以“冠心病”收入我科。既往高血壓病病史多年，血壓最高達160/90 mm Hg,未規(guī)律口服降壓藥及監(jiān)測血壓；否認糖尿病病史；否認胃潰瘍、青光眼病史；否認肝炎、結核等傳染病及其接觸史；否認藥物過敏史；無手術及外傷史；無輸血史。

    患者體格檢查未見明顯異常，床旁心電圖示下壁心肌梗死，初步診斷為缺血性心臟?。患毙韵卤谛募」Ｋ?，心功能Ⅰ級；高血壓病2級（極高危）。

    診療過程

    給予患者負荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,而后阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10mg qd.手術當天冠脈造影如圖1所示。右冠血栓負荷較大，冠脈內給予患者艾卡特？10 mL負荷量，而后以13 mL/h速率維持靜滴，另給予普通肝素5000 U.

    會診后決定予其血栓抽吸治療。家屬同意后，選擇6FJR4指引導管順利到達右冠狀動脈開口，選擇Runthrough導絲順利通過右冠狀動脈至后降支血管遠端，送入血栓抽吸導管至右冠狀動脈遠段，抽吸出條狀機化血栓物質，造影示右冠遠段血栓影消失（圖2）。

    術后繼續(xù)使用艾卡特？以13 mL/h持續(xù)靜脈內給藥36 h,另給予阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10 mg qd+美托洛爾47.5 mg qd+低分子肝素4000 U bidih.隨訪兩月，患者無明顯心絞痛，無出血癥狀，心電圖復查示陳舊性下壁心肌梗死。

    病例總結

    哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 白秀萍教授艾卡特 ?快速強效，能夠快速強化抗血小板治療，顯著降低院內不良事件。2012年ESC STEMI指南推薦：造影證實大塊栓塞、慢血流或無復流、血栓并發(fā)癥的患者可使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑作為緊急處理。

    病例點評

    曾玉杰教授： 患者處于血栓高負荷狀態(tài)，在此基礎上行介入治療會增加急性血栓發(fā)生風險，進而可能發(fā)生慢血流、無復流等嚴重事件。因此就本例患者治療策略而言，應用艾卡特？充分抗血小板的前提下行單純血栓抽吸是正確的選擇。

    李運田教授： 實踐證明，艾卡特 ?應用越及時，對患者恢復越有利。而如果患者血管完全性閉塞，可以先行球囊擴張，待血流稍恢復后再應用替羅非班。此外，個人認為慢血流可能與患者血流動力學不穩(wěn)定及藥物起效需一定時間有關，臨床上綜合處理后需要稍觀察一段時間。

    白秀萍教授： 我們在臨床上經常會遇到右冠優(yōu)勢型且血栓負荷重的情況，在我中心，對于擇期PCI患者，一般均會常規(guī)術前應用艾卡特？.根據指南推薦，對于中高危急性冠脈綜合征患者，術前應用艾卡特？患者受益顯著，并減少慢血流或無復流現象。

    牛思泉醫(yī)師： 對于血栓負荷較重的患者，我中心會術前常規(guī)給予其替羅非班。待術中血栓抽吸后，如果抽吸較為充分，患者血流恢復十分良好且病變較為局限的前提下，是否可以停用該藥物？

    李淑梅教授： 對于血栓負荷較重患者的處理方式，無外乎血栓抽吸或藥物治療兩種。藥物治療包括擴血管治療及抗血小板治療，個人認為替羅非班（艾卡特？）為最佳選擇。此外球囊擴張后如出現無復流或慢血流現象，可冠脈內應用硝酸甘油或艾卡特？.如仍未解決可加用鈣離子拮抗劑，如合貝爽等。如患者TIMI血流2級以下即結束手術，其術后風險及死亡率升高，因此下臺前應保證患者TIMI血流達到3級。

    實踐證明，艾卡特？安全性良好，應盡早應用，尤其在亞急性心肌梗死患者，其血栓往往較難抽吸，及早應用艾卡特？可以在一定程度上緩解此類現象。針對其用量及持續(xù)時間，應根據患者具體情況而定，特別是在75歲以上老年患者，由于其出血風險較高，可減量使用以進一步提高用藥安全性。就患者出血傾向而言，如果是輕微出血如牙齦出血、皮下出血等，可加強監(jiān)測無需減量；如胃炎出血，可輔以凝血酶或腎上腺素治療，或者行胃鏡下出血點結扎術等。