科羅拉多州埃斯蒂斯帕克--美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）副主席JoAnn Lindenfeld醫(yī)生在由科羅拉多大學(xué)主辦的內(nèi)科學(xué)會(huì)議上報(bào)告稱，對(duì)射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭患者采取5項(xiàng)循證干預(yù)措施，可顯著減少其因心力衰竭住院。

    這5項(xiàng)干預(yù)措施分別是：認(rèn)識(shí)到應(yīng)何時(shí)從速尿轉(zhuǎn)為另一種生物利用度明顯更高的口服袢利尿劑；盡可能快地將β受體阻斷劑治療向上滴定至最大推薦劑量；在治療方案中增加一種小劑量醛固酮拮抗劑；對(duì)射血分?jǐn)?shù)低的有癥狀患者使用地高辛；識(shí)別出缺鐵并予以治療。

    ·袢利尿劑

    速尿是受到所有人青睞的廉價(jià)袢利尿劑，但其口服生物利用度卻具有非常大的波動(dòng)性，對(duì)于不同患者可在10%~90%的范圍內(nèi)波動(dòng)，甚至對(duì)于同一患者在不同時(shí)間也會(huì)有明顯不同的生物利用度。而托拉塞米（Demadex）和布美他尼（Bumex）則具有穩(wěn)定的高（大約90%）口服生物利用度。它們是代償不良性心力衰竭患者的有價(jià)值的替代藥物。
 

    JoAnn Lindenfeld醫(yī)生

    "如果你的患者自稱并不在利尿而你非?？隙ㄋ麄冋诜?，或者患者近期已因心力衰竭住院至少1次而且已出現(xiàn)充血和液體潴留的問(wèn)題，那么就應(yīng)當(dāng)考慮改用而托拉塞米或布美他尼。"

    "在臨床上，當(dāng)我遇到因急性失代償性心力衰竭伴充血而住院的患者，而且我未發(fā)現(xiàn)其他可逆病因時(shí)，我一般會(huì)改用它們。"

    在一項(xiàng)經(jīng)典研究中，234例急性失代償性心力衰竭住院患者在出院時(shí)被隨機(jī)分組，接受相當(dāng)劑量的托拉塞米或布美他尼治療。托拉塞米組患者之后的心力衰竭住院率降低了52%（Am. J. Med. 2001;111:513-21）。

    布美他尼目前是一種相當(dāng)便宜的藥物。Lindenfeld醫(yī)生指出，在進(jìn)行這一轉(zhuǎn)換時(shí)要謹(jǐn)記，40 mg速尿相當(dāng)于1 mg布美他尼或20 mg托拉塞米。

    ·β受體阻斷劑向上滴定

    β受體阻斷劑和乙酰膽堿酯酶（ACE）抑制治療均為針對(duì)心力衰竭的ⅠA類推薦。"然而，指南中并未闡明應(yīng)當(dāng)如何處理向上滴定問(wèn)題。不過(guò)我認(rèn)為，一旦你開(kāi)始對(duì)患者使用合理劑量的ACE抑制劑--例如5 mg賴諾普利或等效藥物--然后你就得使用β受體阻斷劑并將其向上滴定至最大劑量。再然后，再回到ACE抑制劑，并增至其最大劑量。"

    這一做法的原理是基于對(duì)里程碑式β受體阻斷劑試驗(yàn)和ATLAS試驗(yàn)結(jié)果的比較。后者納入了3,104例患者，是在β受體阻斷劑前時(shí)代進(jìn)行的。這些患者被隨機(jī)分組，接受小劑量（2.5~5 mg/d）或大劑量（32.5~35 mg/d）賴諾普利治療，以判斷哪一種更佳。經(jīng)過(guò)4年隨訪，大劑量組的心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)降低了24%,但在總死亡率方面沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)（Circulation 1999;100:2312-8）。

    卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾的主要臨床試驗(yàn)，均盡可能在8周內(nèi)向上滴定至目標(biāo)劑量。這3項(xiàng)研究均由于死亡率相比安慰劑組降低約35%而在1年內(nèi)被提前叫停。并且生存率方面的優(yōu)勢(shì)從治療3個(gè)月就開(kāi)始顯現(xiàn)了。

    "這是大幅度的死亡率下降。肯定不希望患者在5個(gè)月內(nèi)每4周就來(lái)一次，以便將ACE抑制劑向上滴定至目標(biāo)劑量，并因此錯(cuò)失使β受體阻斷劑達(dá)到有效劑量從而早期獲得生存益處的機(jī)會(huì)。"

    對(duì)于心力衰竭患者的推薦最大劑量為：卡維地洛（Coreg）25 mg、2次/d,體重>85 kg者為50 mg、2次/d;緩釋型美托洛爾（Toprol XL）200 mg/d;比索洛爾（Zebeta）10 mg/d.這3種β受體阻斷劑治療心力衰竭的療效相似。不過(guò)，比索洛爾對(duì)肺的影響較小，因此是慢性阻塞性肺病（COPD）患者的最佳選擇，盡管該藥并未被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療心力衰竭。

    ·地高辛

    一項(xiàng)經(jīng)典的地高辛試驗(yàn)招募了近7,000例患者，結(jié)果顯示在左心室射血分?jǐn)?shù)介于25%~45%的患者中，接受地高辛治療者的心力衰竭住院減少了26%,而在射血分?jǐn)?shù)低于25%的患者中，接受地高辛治療者的心力衰竭住院減少了39%.

    "因此不要忘了，地高辛對(duì)于射血分?jǐn)?shù)低或有明顯癥狀的患者而言仍是一種很好的藥物。假如我們知道有一種已獲準(zhǔn)的藥物，它并不能改變死亡率，但卻能使住院減少39%,那么毫無(wú)疑問(wèn)我們都會(huì)用它。"


   ·醛固酮拮抗劑

    在生存獲益方面，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，醛固酮拮抗劑幾乎與β受體阻斷劑同樣有效。然而目前醛固酮拮抗劑在美國(guó)仍然未得到充分使用。

    實(shí)際上，3項(xiàng)主要隨機(jī)試驗(yàn)顯示，接受包括β受體阻斷劑和ACE抑制劑在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)背景治療的患者，與安慰劑組患者相比死亡率降低大約25%,同時(shí)發(fā)生心源性 猝死的風(fēng)險(xiǎn)也降低20%.所用劑量為螺內(nèi)酯12.5~25 mg/d或依普利酮（Inspra） 25~50 mg/d.

    一項(xiàng)有趣的回顧性分析納入了近7,000例急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭的患者，結(jié)論是早期開(kāi)始使用醛固酮拮抗劑是這類患者治療的關(guān)鍵。在心肌梗死后7天內(nèi) 開(kāi)始使用此類藥物的患者，總死亡率比7天或以后才開(kāi)始使用者降低29%,心源性猝死發(fā)生率降低47%（Eur. J. Heart Fail. 2009;11:1099-1105）。作者認(rèn)為這一獲益是早期左心室重構(gòu)的結(jié)果。

    一項(xiàng)具有決定意義的歐洲前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)考察了在急性心肌梗死后7天內(nèi)開(kāi)始使用醛固酮拮抗劑的效果。預(yù)計(jì)該試驗(yàn)的結(jié)果將在今年下半年公布。根據(jù)內(nèi)部消息，其結(jié)果非常喜人。

    在使用醛固酮拮抗劑時(shí)需要對(duì)高血鉀保持適當(dāng)?shù)木琛?duì)于肌酐水平超過(guò)2.5 mg/dl或估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/min·1.73 m2的患者，或者正在使用保鉀藥物的患者，應(yīng)當(dāng)避免使用這類藥物。在治療3~7天后應(yīng)檢測(cè)血鉀水平，1個(gè)月時(shí)、之后每3個(gè)月以及患者發(fā)生脫水時(shí)復(fù)查。

    ·缺鐵在心力衰竭中的角色

    一項(xiàng)最新的歐洲研究正在闡明這一問(wèn)題：在1,506例慢性心力衰竭患者中，超過(guò)半數(shù)被確定為缺鐵（定義為鐵蛋白水平低于100 mcg/L,或者鐵蛋白水平介于100~299 mcg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%）。一項(xiàng)多變量回歸分析顯示，缺鐵是死亡的強(qiáng)烈且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加42%有關(guān)（Am. Heart J. 2013;165:575-82）。

    Lindenfeld醫(yī)生指出："我想，假如將研究對(duì)象局限于住院的心力衰竭患者，缺鐵率恐怕會(huì)更高。未得到補(bǔ)鐵治療就出院回家的缺鐵患者數(shù)量大得驚人。"

    她引述了歐洲FAIR-HF試驗(yàn)的結(jié)果。該試驗(yàn)招募了459例住院的缺鐵心力衰竭患者，將其隨機(jī)分組，在出院時(shí)通過(guò)靜脈補(bǔ)鐵糾正缺鐵并給予維持治療或僅給予安慰劑。結(jié)果顯示，補(bǔ)鐵組患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力均明顯改善。這一獲益似乎與患者基線時(shí)的血紅蛋白水平無(wú)關(guān)。

    而且，在首次因心力衰竭加重而住院或死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率方面，補(bǔ)鐵組為7.5%,安慰劑組則高達(dá)13.9%.但由于該研究的評(píng)估效能不足，這一差異未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（N. Engl. J. Med. 2009;36:2436-48）。

    "補(bǔ)鐵對(duì)于此類患者尤其有益，因此我們應(yīng)當(dāng)找出那些缺鐵患者。很可能不必使用靜脈鐵劑，但假如患者正在住院，那么靜脈補(bǔ)鐵是很不錯(cuò)的，可以立即糾正缺鐵。"

    一個(gè)很簡(jiǎn)單的判斷方法是抽血檢測(cè)血清鐵濃度，讓患者服用一片鐵劑，1~3 h后再次檢測(cè)血清鐵濃度，如果吸收良好，后一次檢測(cè)的結(jié)果應(yīng)該大約是前一次的2倍。

    對(duì)于正在服用鐵劑的缺鐵患者，在送其出院時(shí)，應(yīng)確保他們能吸收這些鐵劑。很多老年患者是難以吸收的。事實(shí)上，在科羅拉多大學(xué)心力衰竭服務(wù)中心住院的患者中，僅有13%確實(shí)能吸收口服鐵劑。