各種他汀的區(qū)別與應(yīng)用，一文弄清！
2022-03-13 16:00
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來(lái)源：中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 你掌握了嗎？
血脂異常是指血清中總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch）、三酰甘油（TG）升高，或同時(shí)存在高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）的降低。
調(diào)節(jié)血脂藥物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低，同時(shí)輕度升高HDL-ch。他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑的簡(jiǎn)稱，屬于調(diào)節(jié)血脂藥。他汀類藥物口服后，在體內(nèi)被水解成β羥基酸代謝物而發(fā)揮作用，抑制羥甲基戊二酰輔酶還原酶。該還原酶可催化羥甲基戊二酰輔酶轉(zhuǎn)化為甲基戊酸（為膽固醇的前體物），從而使內(nèi)源性膽固醇合成減少。膽固醇合成的減少可觸發(fā)肝臟代償性地增加LDL的攝取，使血脂下降，降低血漿TC、LDL的水平，同時(shí)也能降低TG的水平，增加HDL。臨床常用的他汀類藥物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他?。ㄊ娼抵⑵辗ニ。ㄆ绽蹋?、氟伐他汀（來(lái)適可）、阿托伐他?。⑵胀祝⑷鹗娣ニ。啥ǎ┖推シニ〉?。由于每種他汀類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，其理化性質(zhì)也各有特點(diǎn)，所以在藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)等方面各有差異。洛伐他汀最初自土曲霉菌培養(yǎng)液中分離而得。辛伐他汀是通過(guò)對(duì)洛伐他汀進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造后得到的半合成品。二者均為非活性內(nèi)酯環(huán)型藥物，脂溶性較強(qiáng)，本身無(wú)活性，需要在體內(nèi)代謝成相應(yīng)的開(kāi)環(huán)結(jié)構(gòu)后才能起效。普伐他汀亦是通過(guò)對(duì)洛伐他汀的結(jié)構(gòu)改造而得，但是以鹽的結(jié)構(gòu)存在，屬于開(kāi)環(huán)羥基酸型，水溶性較強(qiáng)，本身即為活性藥物。第二代：包括氟伐他汀，是第一個(gè)全人工合成的他汀類藥物，結(jié)構(gòu)與前三種他汀類明顯不同，是以氟苯取代吲哚環(huán)的甲羥戊酸內(nèi)酯而得的衍生物，無(wú)需代謝轉(zhuǎn)化就具有藥理活性。第三代：為人工合成的對(duì)映體，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。阿托伐他汀與氟伐他汀一樣，均含有氟苯環(huán)和氮雜環(huán)。二者與洛伐他汀和辛伐他汀相比，水溶性增加，脂溶性降低。瑞舒伐他汀為氨基嘧啶衍生物類，亦兼有水溶性和脂溶性。匹伐他汀是新一代他汀類藥物，通常以鈣鹽的形式存在，于2009年在中國(guó)上市，該藥在他汀類藥基本結(jié)構(gòu)中引入氟苯基和環(huán)丙基烷基側(cè)鏈，更加增強(qiáng)了調(diào)節(jié)和改善HMG-CoA抑制劑的作用。
水溶性、吸收率不同
洛伐他汀和辛伐他汀的結(jié)構(gòu)是內(nèi)酯環(huán)3型，親脂性較強(qiáng)，口服吸收率低，需在肝臟中水解成為開(kāi)環(huán)羥基酸型才能發(fā)揮藥理作用。
受食物影響，與食物同服可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的結(jié)構(gòu)是開(kāi)環(huán)羥基酸型，水溶性較強(qiáng)，而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性，具有較高的吸收率，一般不受食物影響。
適應(yīng)證不同
1.洛伐他汀和辛伐他汀用于原發(fā)性高膽固醇血癥，也用于合并有高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥，而以高膽固醇血癥為主的患者。2.普伐他汀降低膽固醇的作用較明顯，但對(duì)甘油三酯基本沒(méi)有降低作用。3.氟伐他汀具有直接抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，延緩內(nèi)膜增厚的功能。用于飲食控制無(wú)效的高膽固醇血癥。4.阿托伐他汀用于原發(fā)性高膽固醇血癥、混合型血脂異?；蝻嬍晨刂茻o(wú)效雜合子家族型高膽固醇血癥患者。6.匹伐他汀用于高膽固醇血癥、家族性高膽固醇血癥。
用法和用量不同
肝臟合成脂肪的時(shí)間多在夜間進(jìn)行，藥物的血漿峰濃度與達(dá)峰時(shí)間與脂肪合成峰時(shí)間同步，有助于提高療效。洛伐他汀、辛伐他汀的血漿峰濃度出現(xiàn)于服后1~4小時(shí)，兩者又屬于親脂性內(nèi)酯環(huán)型結(jié)構(gòu)，食物可提高藥物的生物利用度，因此服用時(shí)間為晚餐時(shí)最佳。普伐他汀的t1/2約為1.5~2.0小時(shí)，氟伐他汀的t1/2約為0.5~1.2小時(shí)，匹伐他汀的t1/2約為4.0小時(shí)，三者兼具脂溶性和水溶性，口服不受食物影響，因此三者的服用時(shí)間為睡前服用。阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的t1/2約為20小時(shí)，兩者的吸收也不受食物影響，因此服用不受時(shí)間和食物限制，一日內(nèi)任何時(shí)間服用均可。洛伐他汀劑量一日1次20 mg；辛伐他汀劑量一日1次10 mg；阿托伐他汀劑量一日1次10 mg。起始劑量為10 mg每天，最大使用劑量為80 mg每天；瑞舒伐他汀劑量一日1次5~40 mg，開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)從5 mg開(kāi)始，需要時(shí)增至20~40 mg；匹伐他汀劑量一日1~2 mg。
作用強(qiáng)度不同
在有效劑量（10~40 mg）時(shí)，辛伐他汀使LDL降低為30%~40%，普伐他汀為20%~30%，阿托伐他汀為40%~50%，瑞舒伐他汀為55%~65%。而匹伐他汀1 mg即可使LDL降低30%。
肌不良反應(yīng)大小不同
臨床試驗(yàn)中使用他汀類藥物治療時(shí)患者的肌肉癥狀發(fā)生率為1.5%~3.0%。
他汀類藥物按脂溶性和水溶性分類的話，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀屬于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀屬于水溶性他汀。其中，親水性的他汀類藥物對(duì)骨骼肌的影響較小。
對(duì)肝腎功能影響不同
洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要經(jīng)肝臟代謝和消除，因此有肝病史患者應(yīng)慎用。而輕、中度腎功能不全者無(wú)須調(diào)整劑量。氟伐他汀是他汀類藥中唯一主要經(jīng)CYP2C9代謝的藥物。普伐他汀不經(jīng)肝細(xì)胞酶（CYP3A4）代謝，經(jīng)雙通道清除，對(duì)于肝腎功能不全者可以代償改變代謝途徑而清除，因此適用于肝或腎功能不全者。瑞舒伐他汀經(jīng)肝腎代謝，適用于輕度肝腎功能不全者。匹伐他汀經(jīng)肝臟代謝，肝功能異常者慎用。值得一提的是，無(wú)論哪種他汀類藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率都有隨劑量增加而增加的風(fēng)險(xiǎn)，使用過(guò)程中需要注意。
與其他藥物的相互作用
普伐他汀代謝不需要肝藥酶參與，因此藥物相互作用發(fā)生率最低。瑞舒伐他汀藥物和匹伐他汀相互作用發(fā)生率也較低，匹伐他汀的環(huán)丙基側(cè)鏈?zhǔn)蛊浔苊饨?jīng)過(guò)CYP3A4代謝，僅有極少部分經(jīng)CYP2C9代謝。而相反，辛伐他汀和洛伐他汀藥物相互作用發(fā)生率最高。胺碘酮：此藥通過(guò)肝藥酶CYP3A4代謝，不宜與辛伐他汀和洛伐他汀同時(shí)使用。鈣離子拮抗劑：維拉帕米和地爾硫卓與此類藥物相互作用明顯，不宜合用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素和克拉霉素與他汀類藥相互作用明顯，前者可能與增加胃腸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，后者則通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)肝藥酶產(chǎn)生相互作用，不宜合用。貝特類降脂藥：吉非羅齊與他汀類藥的相互作用遠(yuǎn)比非諾貝特常見(jiàn)。唑類抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀類潛在的毒性，不宜合用。
與他汀聯(lián)合使用注意事項(xiàng)
有的他汀經(jīng)CYP3A4代謝，如阿托伐他汀，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性增加其他經(jīng)此酶代謝藥物的血藥濃度。為避免此類相互作用，可更換為不經(jīng)此酶代謝的他汀類，如氟伐他汀，或者錯(cuò)開(kāi)藥物給藥時(shí)間。
與葡萄柚汁是否有相互作用不同。葡萄柚汁含有抑制細(xì)胞色素P4503A4的成分，能夠增加經(jīng)細(xì)胞色素P450 3A4代謝藥物的血藥濃度。服用辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀時(shí)，避免飲用葡萄柚汁，常規(guī)飲用量（<1.2 L）的葡萄柚汁對(duì)其他他汀類藥物影響較小。有相關(guān)研究表明橙汁也有類似影響，需引起注意。來(lái)源 | 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志版權(quán)歸原作所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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