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隨著人口老齡化加劇,老年高血壓問題備受關(guān)注。高血壓是老年人最常見的疾病之一,可導(dǎo)致腦卒中、充血性心力衰竭、冠心病、腎衰竭、主動脈疾病等的發(fā)生及死亡率升高。我國高血壓患病率為18.8%,60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。許多研究證明降壓治療可使老年人群獲益。然而,老年人高血壓在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均具有其特殊性,目前對老年高血壓的降壓治療強度及目標(biāo)等問題尚有爭議,本文就正確認(rèn)識老年高血壓進行敘述。
一、老年高血壓的特點
老年高血壓主要是由于動脈硬化引起的動脈僵硬度增加,而交感神經(jīng)激活占次要地位,同時血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退。導(dǎo)致老年高血壓常有如下特點:收縮壓(SBP)升高,脈壓增大;單純收縮期高血壓(ISH)占高血壓的60%;血壓波動大,血壓“晨峰”現(xiàn)象增多,高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多;血壓晝夜節(jié)律異常更常見;白大衣高血壓、假性高血壓增多;老年高血壓常與多種疾病并存,并發(fā)癥多。
二、重視老年高血壓患者的SBP及脈壓
隨著年齡的增加,血管壁膠原增加及膠原纖維的退行性改變,主動脈僵硬度進行性增加,結(jié)果表現(xiàn)為SBP隨年齡增加而升高,舒張壓(DBP)則在中年約50歲達到高峰,經(jīng)過一段平臺期后輕度下降。老年人高血壓也主要表現(xiàn)為SBP升高更為明顯,甚至只有SBP升高,DBP正?;蛳陆?,即ISH。>70歲的人群中,以DBP升高為表現(xiàn)的高血壓比例<10%,F(xiàn)ramingham心臟研究證明DBP≥90 mm Hg與<70 mm Hg同樣是心血管疾?。–VD)的危險因素。在任意的SBP水平,DBP的降低引起冠心病的危險升高。
ISH在>60歲人群中占高血壓的65%,>70歲則達到高血壓的90%。20世紀(jì)90年代以前,普遍認(rèn)為SBP升高是增齡性改變,是對維持器官灌注的正常反應(yīng),DBP得到廣泛重視并成為高血壓診斷與治療的重要依據(jù)。90年代以后隨著Framingham心臟研究和其他流行病學(xué)研究的結(jié)果公布,認(rèn)識到SBP升高是各年齡段CVD的危險因素。2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)強調(diào)對于50歲以上的成年人,SBP升高是比DBP升高更為重要的CVD危險因素。脈壓也隨著年齡的增加而升高,在Framingham心臟研究等一些研究中,老年脈壓升高,甚至是較SBP、DBP、平均動脈壓(MBP)升高更強的危險因素。隨著年齡的增加,預(yù)測冠心病最強的危險因素也在發(fā)生變化。<50歲,DBP是最強的危險因素;50~59歲,SBP、DBP、脈壓升高危險相當(dāng);60~79歲,脈壓是最強危險因素。然而,目前尚無臨床研究證明降低脈壓能降低CVD的風(fēng)險,因此降低SBP是目前降低老年心血管危險的主要治療目標(biāo)。
三、老年患者降壓獲益的證據(jù)
降壓治療的目的就是通過降壓有效預(yù)防或延緩腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生;有效控制高血壓的疾病進程,預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等嚴(yán)重情況的發(fā)生。20世紀(jì)80年代以后許多大規(guī)模隨機對照研究包括EWPHE、STOP、SHEP等證明老年高血壓患者,當(dāng)血壓≥160/90 mm Hg,接受降壓治療可減少心血管事件。>70歲的高血壓患者和ISH患者經(jīng)降壓治療可以顯著降低發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險,這是治療與管理高血壓最重要的理論基礎(chǔ)。我國完成的Syst-China、STONE、Fever等臨床試驗結(jié)果均表明治療老年高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。以往多數(shù)臨床研究不納入>80歲的人群。直到2008年HYVET研究發(fā)表回答了>80歲的高齡老年高血壓患者是否需要降壓治療。該研究入選了3845例≥80歲、SBP≥160 mm Hg的患者。治療組(血壓144/78 mm Hg)與安慰劑組(血壓161/84 mm Hg)相比,卒中下降30%,心力衰竭下降64%,心血管事件和死亡下降23%,全因死亡率下降21%,不良事件發(fā)生率低,耐受性好,因此隨訪至1.8年,研究提前終止。此研究為>80歲的高齡老年患者提供了降壓心血管獲益的依據(jù),證明高齡不是拒絕降壓治療的理由。
四、比較降壓強度的臨床研究及高血壓治療的J型曲線
近年來的臨床研究,選擇高血壓患者,通過對比強化與非強化的血壓管理,尋找一個最佳的目標(biāo)血壓;或選擇高心血管風(fēng)險患者,探討更低一些的血壓是否能夠更有效地降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。這些研究的結(jié)果并不一致,在血壓更低的一組,有些并發(fā)癥的風(fēng)險有較明顯下降,但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險則有上升的趨勢。
PRoFESS與TRANCENT研究的事后分析及一些高?;颊呓邮芙祲褐委煹难芯浚ㄈ鏞NTARGET、TNT研究),SBP接近或低于120~125 mm Hg,DBP低于65~70 mm Hg時,患者心血管危險水平不僅不會繼續(xù)降低,反而逐漸增高,這就是所謂的J型曲線。ACCORD研究證實對高血壓伴糖尿病的心血管高?;颊?,SBP<120 mm Hg并不優(yōu)于<140 mm Hg,終點事件無減少,治療費用高且藥物不良反應(yīng)多。1617例≥65歲的老年亞組也得到同樣的結(jié)果。INVEST研究提示冠心病為主的老年患者降壓治療SBP<115~120 mm Hg,則增加心血管事件風(fēng)險。2008年發(fā)表的在日本進行的老年高血壓理想收縮壓的研究(JATOS)[9]顯示,在65~85歲SBP>160 mm Hg的高血壓患者,降壓治療2年,血壓135.9/74.8 mm Hg組與血壓145.6/78.1 mm Hg 組相比主要終點及死亡無統(tǒng)計學(xué)差異。
由于老年人血管彈性差、自主神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)功能減弱,過度降低血壓可影響重要臟器的血流灌注而產(chǎn)生不利影響。較低的血壓水平并未能給老年高血壓患者帶來更多的臨床獲益。然而另有研究未表現(xiàn)出“J型曲線”。HOT研究結(jié)果提示DBP降至<80 mm Hg,則可減少心血管事件。2009年,Cardio-Sis研究中1111例平均年齡67歲的非糖尿病患者,基礎(chǔ)SBP≥150 mm Hg,比較目標(biāo)SBP<130 mm Hg或<140 mm Hg的開放研究,經(jīng)2年隨訪SBP<130 mm Hg組左心室肥厚的發(fā)生降低37%(P<0.013),心血管復(fù)合終點降低近50%(P<0.003)。PROGRESS研究對象為腦卒中后的患者,結(jié)果表明降壓治療總體腦卒中再發(fā)風(fēng)險降低28%,亞組分析中國與日本等亞洲患者腦卒中風(fēng)險下降的幅度更大;事后分析的結(jié)果顯示,治療后平均血壓最低降至112/72 mm Hg 仍未見到“J型曲線”。
上述不同臨床研究比較的血壓靶目標(biāo)值、患者選擇、藥物種類和觀察時限均不盡相同,總體提示,在血壓達到140/90 mm Hg以下的水平后,進一步降低血壓應(yīng)堅持個體化原則,充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案及其實施方法。
五、老年高血壓降壓目標(biāo)及時機
新近發(fā)表的國際、國內(nèi)高血壓防止指南都對降壓目標(biāo)做了明確的描述,針對某些高血壓的高?;颊呓祲褐委煹难獕喊心繕?biāo)仍有爭議。
2009年ESC發(fā)表了對2007高血壓指南的修改建議針對降壓目標(biāo)的論述中指出:無論其心血管總體風(fēng)險水平如何,一般高血壓患者的降壓治療目標(biāo)值均為SBP<140 mm Hg且DBP<90 mm Hg。對于老年高血壓患者,將其SBP控制在140 mm Hg以下能否獲益,尚無隨機對照臨床試驗證實,故應(yīng)慎重對待。基于現(xiàn)有證據(jù),將所有高血壓患者血壓目標(biāo)值設(shè)定在(130~139)/(80~85)mm Hg范圍是合理的,并在這個范圍內(nèi)將血壓盡可能降低。血壓繼續(xù)降低是否會對患者產(chǎn)生有益影響尚需更多的研究證據(jù)。
2010中國高血壓指南指出老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90 mm Hg以下,如能耐受可降至140/90 mm Hg 以下。對于80歲以上的高齡老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90 mm Hg以下。對于ISH患者,建議當(dāng)DBP<60 mm Hg,如SBP<150 mm Hg則觀察,可不用藥物;如SBP 150~179 mm Hg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥;如SBP≥180 mm Hg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化。
2011年美國ACCF/AHA發(fā)表了2011老年高血壓專家共識。該共識是迄今為止國外第一部老年高血壓的專家共識,強調(diào)了高血壓對老年患者靶器官的損害,推薦無并發(fā)癥老年高血壓患者的靶目標(biāo)血壓值為<140/90 mm Hg,不過,此靶目標(biāo)是基于專家的觀點。年齡65~79歲患者的SBP靶目標(biāo)是否與>80歲的患者相同尚不清楚。共識認(rèn)為以往的研究仍未能對老年高血壓給予很好的指導(dǎo)。INVEST研究[8]發(fā)現(xiàn)≥75%的患者,血壓<140/90 mm Hg終點事件發(fā)生最低。HYVET研究[8]回答了>80歲人群SBP 140~150 mm Hg(144/78 mm Hg)治療獲益。對于老年高血壓的目標(biāo)值定在<140/90 mm Hg的依據(jù)不多,對大多數(shù)≤79歲的患者血壓<140/90 mm Hg基本合理,≥80歲,如能耐受SBP 140~145 mm Hg可以接受。由于考慮降壓治療的J型曲線,存在下列之一,可考慮目標(biāo)SBP≥150 mm Hg。這些情況為已用4種適當(dāng)選擇足夠劑量的降壓藥血壓仍不能達標(biāo);治療引起不能接受的副作用,特別是體位性低血壓,造成身體損害;為使SBP達標(biāo),DBP<65 mm Hg,可能造成潛在危險。
2011英國高血壓指南(NICE)明確指出年齡<80歲的患者降壓治療目標(biāo)值為診室血壓<140/90 mm Hg,年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者降壓目標(biāo)值為診室血壓<150/90 mm Hg。需用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)及家庭血壓監(jiān)測(HBPM)評估降壓治療效果的患者,其降壓治療目標(biāo)值為清醒狀態(tài)(8∶00~22∶00)血壓<135/85 mm Hg(年齡<80歲)或<145/85 mm Hg(年齡≥80歲)。
關(guān)于老年高血壓的治療時機2011 ACCF/AHA老年高血壓專家共識引用薈萃分析結(jié)果,認(rèn)為血壓在150~159 mm Hg啟動藥物治療是否獲益的證據(jù)有限。
2010中國高血壓防止指南[13]關(guān)于降壓藥物治療的時機采用分層治療的原則。高危、很高?;?級高血壓患者應(yīng)立即開始降壓藥物治療;確診的2級高血壓患者,應(yīng)考慮開始藥物治療;1級高血壓患者,可在生活方式干預(yù)數(shù)周后,血壓仍≥140/90 mm Hg時,再開始降壓藥物治療。
關(guān)于降壓速度大多數(shù)高血壓患者應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)(而不是數(shù)天)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者,降壓速度可快一點;但老年人、病程較長或已有靶器官損害及并發(fā)癥的患者,降壓速度則應(yīng)慢一點。
六、老年高血壓治療領(lǐng)域中尚未回答的問題
HEVET研究的意義不容置疑,然而仍未能回答下列問題,未包括1級高血壓老年患者;研究人群心血管低危的相對多,不能代表普通的老年患者;研究僅1.8年就提前結(jié)束,降壓的獲益是否能持續(xù)更長時間?研究人群平均年齡83歲,>85歲的人較少,獲益是否能擴展到更老的人群?未能改善癡呆和認(rèn)知功能障礙,未能研究最佳的降低心血管事件及死亡的理想降壓目標(biāo)。
2010中國高血壓防止指南修訂了老年高血壓的定義,將老年高血壓年齡定義為≥65歲,與國際老年高血壓診斷年齡一致。然而,在臨床實踐中對老年高血壓定義單純以生理年齡制定有局限性。不同老年人在健康和生理功能存在很大的差異,有些80歲的老年人完全能適應(yīng)工作環(huán)境和日常生活,健康狀態(tài)好于70歲,甚至部分60歲的人群。在治療中不應(yīng)只機械地按照人口學(xué)的年齡來定義,可能更應(yīng)該考慮患者年齡相關(guān)的疾病狀態(tài)。
正在進行的SPRINT研究(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)比較高危的成人高血壓SBP目標(biāo)值120 mm Hg或140 mm Hg的終點,其中入選了足夠的老年患者,將進一步回答老年高血壓患者的降壓目標(biāo)。對于SBP高而DBP不高甚至低的ISH患者治療有一定難度,如何處理目前沒有明確的證據(jù)及統(tǒng)一的建議。
尚無足夠的證據(jù)說明老年高血壓合并糖尿病、冠心病、慢性腎病的高?;颊邞?yīng)達到更低的血壓值。尚不明確80歲以上的高齡老人血壓降至140/90 mm Hg以下是否有更大獲益。
總之,臨床實踐中遇到的大量老年高血壓患者,與臨床試驗入選的患者差距很大,常合并更多疾病,有臟器功能減退,合并用藥的情況也較復(fù)雜。所以,醫(yī)師應(yīng)根據(jù)指南的建議,分析每例患者的具體情況,給予量體裁衣式的個體化治療。
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