您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 高血壓腦出血臨床路徑(縣醫(yī)院版)
一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)
行開顱血腫清除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.24)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.病史:明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀,常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙。
2.體格檢查:根據(jù)不同的出血部位,可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等:
(1)殼核出血:高血壓腦出血最好發(fā)部位,先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱,嚴(yán)重時可進(jìn)展為昏迷,甚至死亡;
(2)丘腦出血:一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙,當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀;
(3)小腦出血:由于出血對腦干的直接壓迫,患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱;
(4)腦葉出血:癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異,如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱,多發(fā)生于上肢,而下肢和面部較輕;頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙;枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲;顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球,可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。
3.輔助檢查:
(1)頭顱CT掃描:高血壓腦出血的首選檢查,明確出血部位和體積,血腫呈高密度影
(2)頭顱MRI掃描:不作為首選檢查,有助于鑒別診斷。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征:
(1)患者出現(xiàn)意識障礙,雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)
(2)幕上血腫量>30ml,中線構(gòu)造移位>5mm,側(cè)腦室受壓明顯
(3)幕下血腫量>10ml,腦干或第四腦室受壓明顯
(4)經(jīng)內(nèi)科保守治療無效,血腫量逐漸增加,無手術(shù)絕對禁忌癥。
2.禁忌癥:
(1)有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎性能不全等,全身狀況差,不能耐受手術(shù)者
(2)腦疝晚期。
3.手術(shù)風(fēng)險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術(shù),應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險,履行簽字手續(xù),并予嚴(yán)密觀察。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤22天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑;腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備(入院當(dāng)天)。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī);
(2)血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心電圖;
(4)頭顱CT掃描。
2.根據(jù)患者病情,必要時DSA、MRI、胸部X線平片進(jìn)行鑒別診斷。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
(1)推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
(2)推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
(3)推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:
①成人:1g/次,一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注;
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物,時間為術(shù)前0.5小時,手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
(八)手術(shù)日為入院當(dāng)天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手術(shù)方式:開顱血腫清除術(shù),有條件醫(yī)院在顯微鏡下行血腫清除,如血腫破入腦室,阻塞腦脊液循環(huán),發(fā)生腦積水,同時行腦室外引流術(shù)。
3.手術(shù)置入物:顱骨固定材料、引流管系統(tǒng);
4.術(shù)中用藥:脫水藥、降壓藥、抗菌藥物,酌情使用抗癲癇藥物及激素。
5.輸血:根據(jù)手術(shù)失血情況決定。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤21天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:術(shù)后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT,了解顱內(nèi)情況;化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。
2.根據(jù)患者病情,可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、B超等檢查。
3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線,或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。
5.術(shù)后根據(jù)患者病情行氣管切開術(shù)。
6.術(shù)后早期患肢被動功能鍛煉。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)。
2.體溫正常,與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常。
3.手術(shù)切口愈合良好。
4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者,如生命體征平穩(wěn),經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥,可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。
(十一)變異及原因分析。
1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥,嚴(yán)重者需要二次手術(shù),導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。
2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染,出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。
3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等,需進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時間延長。
(十二)參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):
單純血腫清除費(fèi)用15000-20000元。
二、高血壓腦出血臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)
行開顱血腫清除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.24)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤21天
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