一。重要的更新內(nèi)容：

    1.FOL**、CapeOX 作為優(yōu)選方案用于 pT3-4,N0 或 pT1-4,N1-2.

    2.圍手術(shù)期化療不超過 6 個(gè)月。

    3.手術(shù)切除前加入了如下治療選擇：先化療（FOL** [優(yōu)選]、CapeOX [優(yōu)選]、5-FU/LV 、卡培他濱），然后再化放療（卡培他濱 +RT [優(yōu)選]、）輸注 5-FU+RT [優(yōu)選、靜脈 5-FU/LV+RT].

    4.FOL**+Cetuximab 作為治療選擇時(shí)需注意如下注釋：對潛在可切除肝轉(zhuǎn)移疾病的治療數(shù)據(jù)仍有爭議。

    5.檢測 RAS 基因狀態(tài)，包括 KRAS 外顯子 2 和非外顯子 2 以及 NRAS,還需檢測 BRAF 基因狀態(tài)。

    6.對術(shù)前化療有反應(yīng)的病人可能無法獲得 12 個(gè)淋巴結(jié)。

    二。概述

    結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率一直位于前列，隨著預(yù)防策略、早期診斷和更佳治療模式發(fā)展其發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢，但數(shù)據(jù)顯示小于 50 歲年輕患者發(fā)病率上升，到 2030 年 20-34 歲人群直腸癌發(fā)病率可能增加 124.2%,原因不清。直腸癌 NCCN 指南與結(jié)腸癌指南有重疊之處，尤其是轉(zhuǎn)移性疾病治療。

    三。風(fēng)險(xiǎn)評估

    參見 NCCN 結(jié)腸癌指南（2015.2 最新版）

    四。分期

    第七版 AJCC 分期手冊對直腸癌分期作了部分調(diào)整。T4 細(xì)分為 T4a 和 T4b.N1 和 N2 也進(jìn)一步細(xì)分，反應(yīng)受累淋巴結(jié)數(shù)量對預(yù)后的影響。漿膜下層、腸系膜、非腹膜的結(jié)腸周圍或直腸周圍組織腫瘤沉積定義為 N1c,反映了區(qū)域淋巴引流區(qū)腫瘤沉積對預(yù)后的影響。

    五。病理

    病理分期主要通過手術(shù)標(biāo)本檢查劃分。一些需要詳細(xì)記錄的信息包括：腫瘤和標(biāo)本大體描述，癌癥分級，穿透深度以及向周圍結(jié)構(gòu)延伸程度，腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)評估，陽性區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或非區(qū)域淋巴結(jié)受累，近端、遠(yuǎn)端和環(huán)周切緣，新輔助治療效果，淋巴血管侵襲，神經(jīng)周圍侵襲，腫瘤沉積數(shù)量。

    1.邊緣

    第七版 AJCC 分期手冊包括如下建議：外科醫(yī)生應(yīng)標(biāo)記標(biāo)本中腫瘤侵襲最深區(qū)域以便病理醫(yī)生直接評估切緣狀態(tài)；切除的完整性包括 R0 切除，指腫瘤完全切除且邊緣陰性，R1 不完全腫瘤切除，存在鏡下邊緣受累，R2 切除是不完全切除，有肉眼可見殘存腫瘤。

    環(huán)周切緣（CRM）是直腸癌中重要的病理分期參數(shù)，對完全由漿膜包繞的結(jié)腸，根治性切緣指的是腹膜緣，CRM 對沒有完全包繞或僅部分包繞的結(jié)腸或直腸非常重要。

    CRM 是腫瘤浸潤最深處與腫瘤最近的直腸外軟組織（例如腫瘤的后腹膜面或下腹膜面）間的部分，或是從淋巴結(jié)邊緣計(jì)算，以 mm 計(jì)量，CRM 的確定要通過評估直腸和直腸系膜外緣標(biāo)本，后者常需以墨水標(biāo)記最外表層和面包片樣的切片標(biāo)本。委員會認(rèn)為 CRM 距橫切緣小于 1mm 為陽性。

    已切除直腸腫瘤標(biāo)本的 CRM 病理學(xué)評估的重要性在于 CRM 是局部復(fù)發(fā)和總生存的強(qiáng)預(yù)測因子，包括新輔助治療病人，而且是決定術(shù)后治療的一個(gè)重要考量因素。如果只是淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤 CRM 陽性，應(yīng)記錄，因?yàn)橛醒芯匡@示淋巴結(jié)內(nèi) CRM 陽性同腫瘤直接延伸的 CRM 陽性相比復(fù)發(fā)率較低。

    2.淋巴結(jié)

    AJCC 和 CAP 推薦評估 10-14 或 12-18 個(gè)淋巴結(jié)以準(zhǔn)確評估早期結(jié)直腸癌。能檢測的淋巴結(jié)數(shù)量與病人年齡、性別有關(guān)，也與腫瘤分級和位置有關(guān)。新輔助治療后獲取淋巴結(jié)數(shù)目可能減少，可以作為治療有效反應(yīng)指標(biāo)。目前有關(guān)微轉(zhuǎn)移或前哨淋巴結(jié)檢測癌細(xì)胞的研究仍有爭議，不將其用于做出臨床決定。

    3.治療反應(yīng)

    AJCC 手冊和 CAP 指南要求病理報(bào)告要對新輔助治療效果進(jìn)行評價(jià)，至少要評價(jià)是否為根治性治療效果。更優(yōu)化的評價(jià)是對腫瘤反應(yīng)采用評級：0-3 級，0 為完全反應(yīng)，沒有活細(xì)胞可見；3 為反應(yīng)差，很少或沒有腫瘤細(xì)胞殺傷，大量腫瘤細(xì)胞殘留。

    4.神經(jīng)周圍侵襲

    神經(jīng)周圍侵襲與預(yù)后差相關(guān)。

    5.淋巴結(jié)外腫瘤沉積

    結(jié)外腫瘤沉積或衛(wèi)星結(jié)節(jié)是不規(guī)律分散的腫瘤沉積于直腸周圍脂肪中，與腫瘤邊緣不連續(xù)，也非淋巴結(jié)殘留，但位于原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域內(nèi)，并不計(jì)入淋巴結(jié)。大多數(shù)腫瘤沉積認(rèn)為是淋巴血管侵襲或神經(jīng)周圍侵襲。結(jié)外腫瘤沉積數(shù)量也應(yīng)計(jì)入病理報(bào)告，與 DFS 和 OS 降低有關(guān)。結(jié)外腫瘤沉積分作 pN1c.

    六。維生素 D 在結(jié)直腸癌中的作用

    參見 NCCN 結(jié)腸癌指南（2015.2 最新版）

    七。非轉(zhuǎn)移性疾病的臨床表現(xiàn)和治療

    1.治療息肉樣癌

    對內(nèi)鏡切除腺瘤樣息肉或絨毛樣腺瘤做出手術(shù)切除決定前，醫(yī)生應(yīng)回顧病理并與病人溝通。惡性直腸息肉的定義是侵犯粘膜肌層直達(dá)粘膜下層（pT1）。息肉定義為原位癌時(shí)則未穿透至粘膜下層，不會出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。委員會推薦結(jié)腸鏡檢時(shí)對癌**肉進(jìn)行標(biāo)記或是如果外科醫(yī)生認(rèn)為有必要 2 周內(nèi)再手術(shù)。

    對有蒂或無蒂息肉（腺瘤），如果息肉已完全切除且組織學(xué)特征良好則無需進(jìn)一步手術(shù)。組織學(xué)特征良好包括 1/2 級病灶且無血管淋巴侵犯、陰性切緣。

    對完全切除、單個(gè)標(biāo)本、無蒂息肉（pT1）且組織學(xué)特征良好、切緣趕緊的病人，可以考慮觀察，但需知道此類息肉的負(fù)性結(jié)果發(fā)生率明顯高于多發(fā)惡**肉，負(fù)性結(jié)果包括殘留、復(fù)發(fā)、死亡率和血行轉(zhuǎn)移而非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此類病人也可選直腸手術(shù)。

    直腸手術(shù)也推薦用于息肉伴有不良組織學(xué)特征、標(biāo)本破壞或邊緣不能評價(jià)。腺瘤不良組織學(xué)特征是 3 或 4 級、血管淋巴侵犯、陽性切除邊緣。此種病人淋巴結(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)增高。目前尚無陽性切緣共識定義，內(nèi)鏡切除息肉的陽性切緣指的是距橫切緣的 1-2mm 內(nèi)存在腫瘤或是熱療法的橫切緣中存在腫瘤細(xì)胞。

    對息肉不完整的標(biāo)本或邊緣不能評價(jià)標(biāo)本，推薦經(jīng)肛切除或是經(jīng)腹切除。具有不良組織學(xué)特征者，應(yīng)考慮經(jīng)腹部切除以包括淋巴結(jié)切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲可能會提供更多信息以指導(dǎo)手術(shù)方法選擇，雖然這種方法檢測腫瘤殘留的精確性有限。所有進(jìn)行了息肉切除的病人應(yīng)進(jìn)行隨訪。

    2. 治療局限性直腸癌

    直腸癌的定義是硬直腸鏡檢顯示癌性病灶位于肛緣 12cm 內(nèi)。決定直腸癌病人治療計(jì)劃很復(fù)雜，除了要確定直腸癌手術(shù)治療目的（治愈還是姑息），還必需考慮治療造成的功能改變。

    需維持或恢復(fù)正常腸功能和**功能的可能性以及保留泌尿生殖功能。對遠(yuǎn)端直腸癌既要達(dá)到治愈目的又要對生活質(zhì)量影響最小，很具有挑戰(zhàn)性。直腸癌盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比結(jié)腸癌高，局部復(fù)發(fā)與預(yù)后不良相關(guān)。進(jìn)行特別治療時(shí)要仔細(xì)選擇病人，采用序貫多種模式治療，對有選擇的病人推薦聯(lián)合放化療結(jié)合手術(shù)治療。

    （1）臨床評估 / 分期

    對直腸癌病人的初始評估為疾病臨床分期提供了重要的圍手術(shù)期信息。臨床分期用于指導(dǎo)治療選擇，包括手術(shù)傾向及手術(shù)方法，是否推薦圍手術(shù)期放化療，臨床過分期或分期不足的影響都很大。

    對起始表現(xiàn)適合手術(shù)切除的病人需要徹底分期，包括全結(jié)腸鏡評估同時(shí)發(fā)生的病灶或其它病理學(xué)情況，硬直腸鏡判斷癌癥位置（如測量腫瘤距肛緣距離）。此外其它檢查如 CEA、PS 評分狀態(tài)以確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通過影像學(xué)方法評估，如直腸內(nèi)超聲可以術(shù)前評估腫瘤穿透深度和是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    關(guān)于疾病侵犯程度的更多信息和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可以通過術(shù)前 CT 檢查明確。內(nèi)鏡超聲或盆腔 MRI、胸、腹和盆腔 CT 推薦用于直腸癌的術(shù)前分期。CT 應(yīng)采用靜脈和口服增強(qiáng)，如果腹部和盆腔 CT 不充足或增強(qiáng) CT 不適合，可考慮 MRI 增強(qiáng)檢查。

    委員會共識是 PET 掃描不需常規(guī)采用，如果進(jìn)行了 PET/CT 也不能用其代替增強(qiáng) CT.PET/CT 應(yīng)當(dāng)僅用于評估增強(qiáng) CT 結(jié)論模糊的結(jié)果或是病人靜脈使用造影劑有禁忌癥。

    有研究分析了內(nèi)鏡超聲、MRI 和 CT 用于術(shù)前對直腸癌分期的精確性，證實(shí)內(nèi)鏡超聲和 MRI 評估腫瘤穿透入肌層深度的敏感性相似，內(nèi)鏡超聲評估局部腫瘤侵犯的特異性較 MRI 強(qiáng)，目前 CT 用于術(shù)前 T 分期并非優(yōu)選。

    精確評估淋巴結(jié)受累的敏感性和特異性時(shí)只有 CT 和 MRI 能評估髂骨、腸系膜和后腹膜淋巴結(jié)，也有研究認(rèn)為 CT、MRI 和超聲都不是最好的評價(jià)方法。

    臨床分期也依賴活檢或局部切除標(biāo)本的組織學(xué)檢查，內(nèi)鏡活檢標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)的病理評估尋找侵犯粘膜肌層的證據(jù)，如果考慮切除直腸，應(yīng)盡早咨詢腸造瘺專家以更好的術(shù)前標(biāo)記位置，并對病人進(jìn)行教育。

    （2）評估治療反應(yīng)

    新輔助治療后要重新分期以計(jì)劃手術(shù)方式，或是某些病人可能不需要手術(shù)或其它治療。MRI、CT 或 EUS 是最常用的重新分期手段，評估 T 分期和淋巴結(jié)受累很有效。功能性 MRI 技術(shù)可以測定微循環(huán)、血管通透性和組織細(xì)胞密度，有助于決定新輔助化療反應(yīng)重新分期。

    （3）手術(shù)方式

    術(shù)式依賴疾病的位置和程度，主要治療原發(fā)直腸癌病灶。方式包括局部處理如息肉切除、經(jīng)肛切除和經(jīng)肛內(nèi)鏡微手術(shù)（TEM）；侵襲性程序包括經(jīng)腹切除聯(lián)合結(jié)腸肛吻合術(shù)。

    （4）經(jīng)肛切除

    經(jīng)肛切除只適合選擇性的 T1、N0 早期癌癥，小于 3cm、中高分化、距肛緣 8cm、小于 30% 的直腸周緣、沒有淋巴結(jié)受累者，可已經(jīng)肛切除并保證陰性切緣。

    如果病灶完全在直腸內(nèi)，TEM 方便經(jīng)**切除小腫瘤，TEM 從技術(shù)角度對更近端的腫瘤具有可行性。經(jīng)肛切除和 TEM 皆包括垂直腸壁至直腸周圍脂肪的全層切除。需要獲得陰性深切緣（大于 3mm）和粘膜切緣，避免腫瘤破碎。

    切除標(biāo)本應(yīng)在固定前標(biāo)記好再行送檢以便利病理醫(yī)生檢查。局部治療的優(yōu)勢是并發(fā)癥最少、死亡率最低、術(shù)后恢復(fù)很快。如果病理檢查存在不良特征如陽性邊緣、淋巴血管浸潤、分化差、侵襲粘膜下層的下 1/3,就應(yīng)行更加根治性切除。

    經(jīng)肛切除的局限性包括缺少受累淋巴結(jié)病理分期，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移在早期直腸病灶很常見而且不可能由直腸內(nèi)鏡超聲鑒定出來。這可能解釋了局部切除局部復(fù)發(fā)更高的原因。因此需仔細(xì)選擇進(jìn)行局部切除 T1N0 直腸癌，仔細(xì)檢查切除標(biāo)本，如果發(fā)現(xiàn) T2 疾病或具有高危特征應(yīng)行經(jīng)腹切除。

    （5）經(jīng)腹切除

    不滿足局部手術(shù)要求的病人應(yīng)當(dāng)接受經(jīng)腹切除。保留括約肌功能的保肛手術(shù)是優(yōu)選治療方案，但不是所有病例都能達(dá)到。術(shù)前放化療可使腫瘤大小下降，使一些初始因腫塊較大的腫瘤括約肌保留成為可能。

    經(jīng)腹切除手術(shù)推薦 TME.TME 包括整體切除直腸系膜，包括相關(guān)血管和淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、脂肪組織及直腸系膜筋膜，方法是通過銳性分離并保留自主神經(jīng)。

    淋巴引流區(qū)受直腸腫瘤位置影響，更多的遠(yuǎn)端腫瘤向上和側(cè)方淋巴引流，近端腫瘤更多只向上引流。TME 方法能根治性移除上方腫瘤的淋巴回流區(qū)域，委員會不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)切除，除非這些淋巴結(jié)臨床看起來可疑受累。如果**功能保留且遠(yuǎn)端清掃趕緊則 TME 后再行結(jié)腸肛吻合術(shù)。

    對中上段直腸，TME 的 LAR 可延伸至腫瘤遠(yuǎn)端下緣下的 4-5cm 再行結(jié)直腸吻合，這是一種治療選擇。如果不能吻合則需行結(jié)腸造瘺。較寬的 TME 便于充分的淋巴結(jié)切除增加陰性環(huán)周切緣可能。

    如果腫瘤直接侵入**括約肌或是肌提肌則需行 APR 和 TME 聯(lián)合治療。如果手術(shù)必然會導(dǎo)致**括約肌功能喪失出現(xiàn)便失禁，APR 對于腫瘤切除邊緣陰性是必要的。APR 包括整塊移除直腸乙狀結(jié)腸、直腸和**周邊的腸系膜、直腸系膜和肛周軟組織，此種程序必然需要結(jié)腸瘺口。

    TME 后的手術(shù)標(biāo)本評估很重要，包括大體評估外觀、完整性及 CRM.委員會定義當(dāng)腫瘤在切緣 1mm 內(nèi)時(shí)為陽性 CRM.直腸系膜標(biāo)本質(zhì)量的評估可以參照 Dutch Rectal Cancer Trial 中的評分進(jìn)行。

    （6）腹腔鏡切除

    關(guān)于腹腔鏡治療直腸癌的研究數(shù)據(jù)較少。就目前而言，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌更適合臨床試驗(yàn)。

    （7）可切除非轉(zhuǎn)移性疾病的輔助和新輔助治療II 期或 III 期直腸癌的新輔助和輔助治療包括區(qū)域性治療，因其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，風(fēng)險(xiǎn)因素包括與盆壁結(jié)構(gòu)和器官位置較近、缺少漿膜包繞、技術(shù)上難以獲得更寬的手術(shù)切緣。而結(jié)腸癌的輔助治療更強(qiáng)調(diào)預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因?yàn)榻Y(jié)腸癌的特征是局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。

    雖然放療能減少直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，但也增加毒性。對于一些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病人可能手術(shù)和輔助化療就足矣，這樣的病人為近端 T3N0M0 直腸癌。但臨床中常存在分期不足，因此指南推薦病人仍應(yīng)前術(shù)前放化療。

    聯(lián)合治療模式中包括手術(shù)、聯(lián)合放化療、化療，推薦用于 II 或 III 期直腸癌病人。圍手術(shù)期盆腔 RT 指南推薦二個(gè)治療順序，一是術(shù)前放化療，術(shù)后化療；二是化療、放化療后手術(shù)。圍手術(shù)期治療時(shí)間，包括化療和放化療在內(nèi)不應(yīng)超過 6 個(gè)月。

    ①對于術(shù)前還是術(shù)后放療，委員會推薦術(shù)前對 II 或 III 期病人進(jìn)行放化療。術(shù)后放化療推薦用于 I 期直腸癌病理評估后分期上調(diào)者。術(shù)后放化療方案通常為三明治療法，化療用于聯(lián)合放化療之前和之后，方案典型為含有 5-FU 的化療方案。

    ②對于聯(lián)合放化療的可能優(yōu)勢包括局部放療增敏、全身控制疾病、術(shù)前放化療增加保留肛括約肌和病理完全反應(yīng)的可能。放化療中主要使用的化療藥物是 5-FU.委員會推薦卡培他濱可替代 5-FU,不推薦奧沙利鉑用于新輔助放化療，不推薦貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、伊立替康用于聯(lián)合放化療。

    ③誘導(dǎo)化療的可能優(yōu)勢包括早期預(yù)防和去除微轉(zhuǎn)移灶，更高的病理學(xué)反應(yīng)率，將回腸造口術(shù)時(shí)間縮至最小，便于切除，改善耐受性，提高完成化療的比率。因此誘導(dǎo)化療在 2015 版作為可接受的選擇。

    ④對于術(shù)前只行新輔助化療不行新輔助放化療可能會減少放療的毒性作用。

    ⑤多個(gè)放射野要包括腫瘤、瘤床及周圍 2-5cm 邊緣、骶前及髂內(nèi)淋巴結(jié)，對 T4 腫瘤侵犯前部結(jié)構(gòu)者還要包括髂外淋巴結(jié)，腫瘤侵入遠(yuǎn)端肛管者要考慮包括腹股溝淋巴結(jié)。推薦劑量 45-50Gy,25-28 次完成。鼓勵使用減少小腸放療劑量的技術(shù)和定位，調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）僅用于臨床試驗(yàn)或復(fù)發(fā)疾病的再放療。

    術(shù)前治療、手術(shù)及輔助化療合作很重要。術(shù)前放化療病人，委員會推薦完成全量放化療后間隔 5-12 周再行手術(shù)，以利恢復(fù)。雖然更長間隔可能增加病理完全緩解率，但不清楚是否有臨床獲益。如果臨床需要更長間隔，也不會導(dǎo)致失血、手術(shù)耗時(shí)及陽性邊緣率增加。

    ⑥短程放療與傳統(tǒng)放療相比局部控制與 OS 都相同，可作為一種治療選擇。

    ⑦新輔助治療的反應(yīng)與長期結(jié)果、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)等相關(guān)。新輔助治療后腫瘤降期至 yT1-2 者更易從術(shù)后輔助治療中獲益，對這類病人更應(yīng)進(jìn)行輔助治療。

    ⑧對新輔助治療獲得完全緩解者委員會不支持等待觀望的方法處理。

    ⑨所有 II 或 III 期直腸癌病人在完成新輔助放化療和手術(shù)治療后，如果沒有接受術(shù)前新輔助化療者，都要接受輔助化療。委員會推薦 FOL** 或 CapeOX 方案優(yōu)選，F(xiàn)LOX、5-FU/LV 卡培他濱也可應(yīng)用。

    （8）T1 或 T2 病人的治療推薦

    淋巴結(jié)陰性 T1 病灶可經(jīng)腹切除或是經(jīng)肛切除。若局部切除病理評估顯示分化差、陽性邊緣、侵襲入粘膜下層的下 1/3、淋巴血管侵犯或再分期 T2,應(yīng)重新經(jīng)腹切除。對高危病人又不能接受再手術(shù)者需行三明治模式的化療、放化療、化療進(jìn)行治療，以減少治療不足，因?yàn)檫@種病人的淋巴結(jié)狀態(tài)未知。

    淋巴結(jié)陰性 T2 病灶應(yīng)接受經(jīng)腹切除，因單純局部切除局部復(fù)發(fā)率可達(dá) 11%-45%.經(jīng)腹切除后 pT1-2,N0,M0 者不需繼續(xù)治療，若 pT3,N0,M0 或淋巴結(jié)陽性，需行三明治模式治療，包括一周期輔助化療，采用 5-FU/LV、FOL** 或卡培他濱±奧沙利鉑，然后 5-FU/RT 或卡培他濱 /RT,最后 5-FU/LV、FOL** 或卡培他濱±奧沙利鉑。

    委員會推薦圍手術(shù)期治療總的持續(xù)時(shí)間大約 6 個(gè)月。病理證據(jù)為 pT3,N0,M0 且切緣陰性、預(yù)后特征良好者應(yīng)一線切除治療，RT 獲益可能較小，單獨(dú)化療應(yīng)考慮。

    （9）T3 或 T4、淋巴結(jié)受累、局部不可切除或病人不能耐受切除的治療推薦病人為 T3-4,N0 或任何 T,N1-2 或局部不可切除或不能耐受手術(shù)者的治療順序有二種選擇，一是化放療，然后若可切除就行切除，再行化療；二是化療，然后放化療，然后若可切除就行切除。

    5-FU/RT 或卡培他濱 /RT 是優(yōu)選方案；優(yōu)選化療方案 FOL** 或 CapeOX;切除前應(yīng)考慮術(shù)前治療，除非存在楚忌癥。委員會建議治療反應(yīng)差不是不可切除的必然結(jié)果，手術(shù)探查是恰當(dāng)?shù)?。?jīng)腹切除應(yīng)在新輔助治療結(jié)束后 5-12 周進(jìn)行，圍手術(shù)期治療共約 6 個(gè)月；若初始治療后手術(shù)不適合，應(yīng)全身治療，此時(shí) FOL**IRI 可接受。

    T3,N0 或任何 T,N1-2 手術(shù)可一線治療，適合不宜放化療的病人。經(jīng)腹切除后病理分期 p T1-2,N0,M0 則僅需觀察；病理分期 p T3,N0,M0 或 p T1-3,N1-2,M0 接受大約 6 個(gè)月的三明治方案治療；病理近端 T3,N0,M0 且邊緣陰性、預(yù)后特征良好者經(jīng)腹手術(shù)切除后 RT 獲益較小，可考慮單純化療。

    對不能切除的腫瘤，放療劑量應(yīng)高于 54Gy,小腸的放射劑量應(yīng)限于 45Gy.對 T4 腫瘤或復(fù)發(fā)癌癥或邊緣很近或陽性者，術(shù)中 RT（IORT）利于切除，它是將腫瘤在術(shù)中直接暴露于 RT.如果 IORT 不能執(zhí)行，10-20Gy 或近距離照射則應(yīng)考慮。

    八。轉(zhuǎn)移性疾病的治療原則

    參見 NCCN 結(jié)腸癌指南（2015.2 最新版）

    九。治療局部復(fù)發(fā)疾病

    局部復(fù)發(fā)的直腸癌特征是盆腔或吻合口復(fù)發(fā)。潛在可切除的孤立的盆腔或吻合口復(fù)發(fā)通常為切除治療，然后予以輔助性放化療或圍手術(shù)期放療和聯(lián)合 5-FU 輸注。IORT 或近距離照射應(yīng)在切除時(shí)考慮應(yīng)用。IMRT 可用于再照射的病人。不可切除的病灶給予化療，放療根據(jù)病人耐受能力酌情加減。去塊治療不推薦。

    十。治療后監(jiān)測

    參見 NCCN 結(jié)腸癌指南（2015.2 最新版）

    十一?？偨Y(jié)

    NCCN 委員會認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作治療直腸癌非常重要；充分病理評估，若可能至少要評估 12 個(gè)淋巴結(jié)；早期病人且內(nèi)鏡超聲或 MRI 證實(shí)淋巴結(jié)陰性、滿足標(biāo)準(zhǔn)者可選用經(jīng)肛切除；經(jīng)腹切除適用于其余直腸癌；圍手術(shù)期放化療和化療對大部分懷疑或證實(shí)為 T3-4 的病人或有區(qū)域淋巴結(jié)受累病人是優(yōu)選治療策略。

    推薦的術(shù)后監(jiān)測程序包括 CEA,胸、腹和盆腔 CT 及結(jié)腸鏡。局部復(fù)發(fā)者應(yīng)考慮切除，并接受化療和放療。如果不能切除則行化療，放療可酌情。有肺、肝轉(zhuǎn)移病人如果可完全切除應(yīng)考慮手術(shù)切除。圍手術(shù)期化療和放化療用于同時(shí)轉(zhuǎn)移，圍手術(shù)期化療用于非同時(shí)轉(zhuǎn)移。

    病人具有彌漫不可切除轉(zhuǎn)移性疾病者推薦進(jìn)行連續(xù)的治療。啟動治療時(shí)要考慮的原則包括預(yù)先計(jì)劃好的改變治療時(shí)的策略。初始治療選擇要考慮病人是否能耐受強(qiáng)治療，較強(qiáng)的初始治療包括 FOL**、FOLFIRI、CapeOX 和 FOL**IRI,也可加入生物制劑。委員會支持病人優(yōu)先進(jìn)入臨床試驗(yàn)。