孕期病毒感染可導致三種不同的圍產結局——無影響、自發(fā)性流產和先天性病毒綜合征。

    目前，除了那些已知的 TORCH 感染（包括弓形蟲、其他微生物、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒），產前護理對病毒感染的產前治療缺乏確切的標準。雖然這些指南均提及對感染的診斷，但是尚沒有有效的預防策略或治療方法來防止妊娠不良結局。

    隨著流行病風險日益增加并嚴重影響母嬰安全，了解孕期病毒感染機制與防止措施變得格外重要。下面，我們將著重對常見的病毒感染進行闡述。

    單純性皰疹病毒

    在美國，單純性皰疹病毒（HSV-2）是最常見的性傳播感染的病毒。HSV-1 和 HSV-2 在已知的八種能夠感染人類的 DNA 病毒之內。HSV-1 和 HSV-2 通過上皮黏膜細胞和破損皮膚進入人體，然后遷移并潛居在神經組織中。HSV-1 常出現口面部病灶，常存在于三叉神經，HSV-2 則常存在于腰骶神經。兩者均能導致生殖器損傷和脫皮。

    NHANES 指出，HSV-2 發(fā)生率女性明顯高于男性。妊娠前影響女性感染風險的因素包括種族、貧窮、**濫用、性行為發(fā)生過早、**數量、性行為和患有細菌性**炎等。

    孕婦 HSV 血清陽性率為 72%.這表明任何暴露于 HSV-1 或 HSV-2 都會導致病毒感染和抗體產生。妊娠期間，HSV 感染與自發(fā)性流產、宮內生長受限、早產、先天和新生兒皰疹病毒感染有關。但是臨床治療主要是減少母嬰傳播，從而減少新生兒皰疹病毒感染風險。

    妊娠初期出現 HSV-1 和 HSV-2 抗體，圍產期傳播風險最低。相比之下，懷孕后期原發(fā)或初次生殖器 HSV 感染，新生兒感染風險為 30%-50%,懷孕早期感染風險<1%.假如原發(fā) HSV 感染出現于妊娠晚期，那么分娩前抗體無法及時抑制病毒的**和傳播。母嬰之間經胎盤或上行跨膜傳播不常見；80%-90% 的圍產期傳播發(fā)生于分娩時。然而，新生兒 HSV 感染也可能發(fā)生復發(fā)性皰疹。

    新生兒皰疹感染分為三類：局部皮膚、眼部和口部（SEM）；中樞神經系統（CNS）有或沒有 SEM;和彌散性疾?。ㄎ唇浿委?，死亡率超過 80%）。被感染的新生個表現出明顯的精神不振、失明、癲癇和學習障礙。

    妊娠最后一個月使用抗病毒抑制療法減少了無癥狀病毒感染、臨床 HSV 病毒復發(fā)和復發(fā)性疾病導致剖宮產的可能性。如果分娩前出現病灶或前驅癥狀，即使使用了抗病毒抑制療法，也建議行剖宮產來減少胎兒暴露于病毒的風險。

    無癥狀 HSV 感染的孕婦分娩時，應避免有創(chuàng)性治療，如人工破膜、胎兒頭皮電極和手術**分娩。盡量減少胎兒暴露在可能含病毒的**分泌物中。假如發(fā)生未足月胎膜早破（PPROM），則必須權衡早產風險和 HSV 感染風險。一般取決于胎齡和臨床表現。對于有 HSV 病史的孕婦未足月胎膜早破的最佳分娩時間目前尚無共識。

    水痘 - 帶狀皰疹病毒

    水痘是由水痘 - 帶狀皰疹病毒引起的急性原發(fā)性疾病，是一種常見的高傳染性自限性疾病，多見于兒童。通過呼吸道分泌物或密切接觸傳播，全身皮膚出現斑丘疹、水皰疹，開始于面部和軀干，然后擴散到四肢。病毒潛伏期為 15 天，從出現皮疹前兩天到所有病灶結痂、消失，期間均具有傳染性。水痘 - 帶狀皰疹首次發(fā)病后，病毒潛居在脊髓后根神經節(jié)。復發(fā)可引起帶狀皰疹，常見于成年人。

    孕期原發(fā)性水痘感染使母胎發(fā)病率和死亡率明顯升高。兒童的發(fā)病常呈自限性，較為溫和，假如孕期發(fā)生水痘肺炎，病程常為爆發(fā)型。約 10%-20% 的孕婦感染水痘后發(fā)展為肺炎，死亡率高達 40%.

    胎兒發(fā)病率和死亡率與先天性水痘癥候群發(fā)生有關。這種綜合征以肢體發(fā)育不全、小頭畸形、腦積水、白內障、宮內生長受限和智力缺陷為特征。孕 20 周前母體感染水痘，那么先天性水痘癥候群的風險為 0.4%-2%.這種癥候群的發(fā)生被認為是子宮內水痘病毒被再次激活而胎兒抵抗原發(fā)感染的結果。

    孕期帶狀皰疹較為不常見，發(fā)生率約為 0.1%.發(fā)生先天性水痘癥候群的風險可以忽略，因為母體血液中的抗體阻止病毒通過胎盤感染胎兒。母體在分娩 5 天前或分娩后 2 天內急性感染病毒，新生兒感染發(fā)生率為 10%-20%.這是由于病毒血播散通過胎盤時，母體中不存在病毒抗體。產后 5-10 天，嬰兒開始出現癥狀。臨床現象有所不同，可能是皮膚病灶，也可能是系統性疾病，死亡率約為 30%.

    由于目前尚無可以減少病毒傳染的治療方法，因此孕婦治療的首要目標是減少母體患病率。

    巨細胞病毒

    巨細胞病毒（CMV）是一種普遍存在的病毒，臨床表現多樣。在發(fā)達國家，育齡期婦女巨細胞病毒感染率為 60%,發(fā)展中國家為 90%.血清陽性結果是對抗先天性 CMV 感染最重要的因素。發(fā)達國家中剩余的 40% 婦女易受感染；如果孕期發(fā)生感染，則會對妊娠產生有害作用。

    人與人之間的傳播通過接觸感染者閉眼分泌物、尿液、唾液、**、子宮頸和**分泌物、母乳、組織或血液。原發(fā)性母體感染約占易感人群的 1%-4%,血清陽性婦女復發(fā)率約為 10%.分娩前母體感染 CMV 多數不易察覺，但是會出現輕度發(fā)熱和非特異性臨床癥狀，如疲乏、肌痛、鼻炎、咽炎和頭痛。此外，似乎妊娠并不影響感染的臨床嚴重度。

    垂直傳播常見于母體原發(fā)性感染后，常常通過以下機制，如病毒感染后經胎盤傳播，分娩通過子宮**時經分泌物傳播，產后通過母乳喂養(yǎng)傳播和母體生殖道傳播（罕見）等。

    根據母體感染對胎兒的影響，CMV 是最常見的先天性病毒感染，出生患病率約為 0.5%.CMV 主要影響心室、柯蒂氏器官和第八條腦神經，這就可以解釋為何 CMV 感染會導致先天性耳聾。此外，人類神經元細胞在體外可以受到 CMV 感染，這樣就可以解釋胎兒發(fā)育期中樞神經系統會受病毒影響的原因。

    胎兒的感染率似乎和隨著孕周而上升。但是疾病的嚴重程度似乎和孕周是相反的。大多數原發(fā)性感染的產婦和幾乎所有非原發(fā)性感染的產婦分娩的新生兒最初都是無癥狀的。10%-15% 最初無癥狀的新生兒在三歲前出現神經發(fā)育受損癥狀。大約 5%-20% 的 CMV 原發(fā)性感染的產婦分娩的新生兒在出生時即出現癥狀。這些新生兒的死亡率約為 5%.5%-15% 無癥狀新生兒未來會出現后遺癥。

    CMV 胎兒的產前診斷需要通過羊水穿刺，穿刺時間為推測感染 6 周，孕 21 周以后。超聲有所發(fā)現常預示預后不良，超聲正常也不能保證正常結局。羊水中 CMV 的 DNA 定量測定值和產前治療的效果還未被證實。鑒于這個因素，并且自然界中普遍存在這種病毒，目前并不推薦孕婦進行一般篩查。

    風疹病毒

    風疹病毒是 RNA 病毒，通過呼吸道分泌物傳播，多見于兒童。在成年人身上，風疹是一種自限性疾病，以皮疹為特征。皮疹初見于面頸部，迅速擴展到軀干和四肢。潛伏期為 12-23 天。感染期為起疹前七天和后七天。25%-50% 患者是無癥狀的。孕早期母體感染風疹，胎兒感染率為 50%,孕 12 周后下降到 1%.原發(fā)性母體感染的診斷應該進行血清學試驗。胎兒感染的診斷包括胎兒血清 IgM 的檢測或羊水病毒培養(yǎng)。

    母體感染風疹的妊娠結局包括自然流產、胎兒感染、死胎或胎兒生長受限和先天性風疹綜合征（CRS）。CRS 的風險取決于孕齡。因此，有關胎兒風險和治療的咨詢應該個體化。風疹細胞病理學提出兩個機制——病毒誘導抑制細胞分裂和直接細胞病變效應。

    風疹疫苗在 1960 年出現，一般篩查的實施和孕前疫苗的接種使得先天性風疹感染的風險明顯降低。

    人類免疫缺陷病毒

    根據疾病控制和預防中心（CDC）統計，在美國，每年大約有 50000 人感染 HIV.其中 80% 通過性行為傳播，20% 通過受污染的針頭，其余的通過血液傳播和母嬰傳播。

    大多數感染 HIV 的人群最終發(fā)展為 AIDS,最終死于機會性感染疾病或惡性腫瘤。如果不治療，90% 的 HIV 攜帶者 5-10 年后發(fā)展為 AIDS.使用抗反轉錄病毒藥物治療可以延長預期壽命，即使發(fā)展為 AIDS,平均存活時間超過 15 年。

    急性逆轉錄病毒綜合征最常見的臨床表現為發(fā)熱、淋巴結病、咽喉疼痛、皮疹、肌痛 / 關節(jié)痛和頭痛。用 HIV 免疫檢測確診（ELISE 或 Western blot）和 HIV 病毒 RNA 檢測。如果不進行治療，CD4 T 細胞水平下降，機會感染可能導致死亡。然而，如上所述，使用抗逆轉錄病毒藥物進行治療，壽命明顯延長。

    減少 HIV 的母嬰傳播被認為是最有效的舉措。妊娠并不影響病程，孕期 HIV 感染包括垂直傳播的風險。HIV 母嬰傳播的具體機制目前尚不清楚?？赡茉趯m內、分娩時或哺乳時傳播。傳播最大的風險來自母體疾病進展，這可能由于母體高 HIV 病毒載量。如果不進行治療，垂直傳播風險高達 25%,由于產前 HIV 檢測、咨詢、母體使用抗反轉錄病毒藥物、新生兒接觸后預防、分娩時使用剖宮產、不使用母乳喂養(yǎng)等措施的推廣，母嬰傳播率降低到 1%.

    體內激素狀態(tài)、女性生殖系統黏膜環(huán)境調節(jié)和女性生殖道形態(tài)學改變與孕期 HIV 的易感性有關。

    乙肝病毒

    乙肝病毒（HBV）是慢性肝炎最常見的形式。慢性攜帶者在出現癥狀前可以連續(xù)多年傳播疾病。感染常發(fā)生于幼兒期，常無臨床表現，成為慢性帶菌者。慢性 HBV 感染導致慢性肝功能不全、肝硬化和肝細胞性肝癌風險增加。

    最可能受影響的人群為新生兒，尤其在疾病高發(fā)并且缺乏對感染女性診斷的地區(qū)，嬰兒很容易成為慢性病毒攜帶者。另一方面，在有產前篩查和足夠的新生兒預防的地區(qū)，年輕人群中傳播的主要原因是暴露于受污染的血液制品和體液或性接觸傳播。

    孕期急性 HBV 感染通常癥狀較輕，與致畸性和死亡率無關。治療方法主要為支持療法，和對肝功能生化檢測和凝血酶原時間的監(jiān)測。除非患者患有急性肝衰竭或者持續(xù)性重癥肝炎，否則不需要抗病毒治療。未進展到晚期肝臟疾病的患者對慢性乙肝感染有較好的耐受性，但由于偶有肝炎發(fā)作，因此需要在各個孕期和產后均進行肝功能檢查。

    減少圍產期傳播風險是重中之重。孕產婦的一般篩查是篩查乙肝表面抗原陽性的婦女。肝功能生化檢測和病毒載量的檢查可以指導治療方案。母親患乙肝的嬰兒應當接受主被動免疫，出生 12 小時內接種乙肝疫苗。

    流感病毒

    流感的常見癥狀包括咳嗽、發(fā)熱、鼻炎、肌痛、頭痛、寒顫和咽喉疼痛。惡心嘔吐、耳炎等癥狀較為罕見。常見的體征有發(fā)熱、心動過速、面部潮紅、流涕和經淋巴結病。

    感染人類的流感病毒分為三大類（A,B 和 C），A 型和 B 型是導致人類疾病的主要原因，均與季節(jié)性流行病息息相關；A 型可導致大流行。在**白抗原性基礎上，A 型流感病毒還根據血凝素（H）和神經氨酸酶（N）進一步分為不同亞型。H1N1 就是 A 型流感病毒的特殊亞型。微突變導致不斷產生抗原漂移，使之與之前的病毒抗原性完全不同，因此流感疫苗必須每年更新。

    妊娠是流行病和季節(jié)性流感患病和死亡的高風險因素。在季節(jié)性流感期間，孕婦患流感發(fā)生并發(fā)癥的風險大大增高。因此在季節(jié)性流感時期，建議孕婦接種流感疫苗。雖然病毒通過胎盤影響胎兒極為罕見，但是母體產生的炎癥反應可能會間接影響胎兒。

    在以前的流感大爆發(fā)中出現了很多導致不良妊娠結局的病例。1918 年的流感大流行中，自然流產和早產發(fā)生率非常高，尤其是患有肺炎的孕婦。1957 年的亞洲流感大流行中，中樞神經系統缺陷和其他一些不良妊娠結局（如出生缺陷、自發(fā)性流產、死胎和早產）也隨之增加。

    母體病毒感染和同期白血病、精神分裂癥和帕金森癥的發(fā)生密切相關。雖然流感病毒不直接影響胎兒，但是流感伴隨癥狀——發(fā)熱可能會產生不良影響。高熱會導致不良妊娠結局，尤其是胎兒神經管缺陷。因此，使用退燒藥和補充葉酸等手段減少發(fā)熱時間可降低風險。

    CDC 建議：流感季節(jié)，任何孕期的所有孕婦都應接種流感疫苗。此外，出現流感癥狀的孕婦應當立即進行篩查和治療。

    病毒并不可怕，可怕的是人類對其一無所知。如果我們弄清病毒發(fā)病機制，從源頭上解決問題，那么一切難題都會迎刃而解。本文列舉了幾種常見的病毒，闡述了可能潛在的發(fā)病機制與預防措施，希望為以后的治療和預防提供新思路。