您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > [JNC8專家評]王繼光:指南也“搶頭條”?
盡管美國新指南和ASH/ISH指南有共同之處,但也存在不少差異,主要總結(jié)如下。
定位
ASH/ISH指南定位于社區(qū)高血壓管理,旨在為初級保健醫(yī)師等基層醫(yī)師提供詳細(xì)指導(dǎo)。美國新指南雖然也考慮到方便初級保健醫(yī)師使用,但是適用于各個(gè)層次的醫(yī)師。
覆蓋領(lǐng)域
ASH/ISH指南包括了高血壓的流行病學(xué)、病因、評估、診斷、定義和分類等內(nèi)容,并特設(shè)了關(guān)于黑人患者特殊問題的章節(jié)。美國新指南則不包括流行病學(xué)等內(nèi)容,也不強(qiáng)調(diào)高血壓及高血壓前期,僅對專家小組認(rèn)為臨床醫(yī)師最關(guān)心的3個(gè)重要問題進(jìn)行解答。
起始治療血壓值及降壓目標(biāo)
對于高血壓起始治療和降壓目標(biāo),兩部指南推薦不同標(biāo)準(zhǔn)。ASH/ISH指南推薦,≥80歲患者起始治療的血壓值為≥150/90 mmHg,血壓治療目標(biāo)值為<150/90 mmHg,而美國新指南對≥60歲患者作了上述推薦。
美國新指南認(rèn)為,由于缺乏證據(jù)證明血壓<140/90 mmHg比<150/90 mmHg更能保護(hù)患者免于傷害,因此不推薦對≥60歲人群使用更低的閾值。ASH/ISH指南則認(rèn)為,ALLHAT、ACCOMPLISH以及VALUE研究納入了許多60——80歲的患者并且治療目標(biāo)是<140/90 mmHg,≥80歲患者的數(shù)據(jù)僅來自于HYVET研究,該研究啟動降壓治療時(shí)患者的血壓≥160/90 mmHg,且治療組平均收縮壓達(dá)到了146 mmHg.因此,他們推薦<150/90 mmHg應(yīng)僅針對≥80歲的患者。
起始治療藥物推薦
ASH/ISH指南推薦的降壓起始治療藥物有別于美國新指南。例如,美國新指南推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB)或噻嗪類利尿劑均可作為非黑人患者的起始治療藥物。ASH/ISH指南則推薦在<60歲非黑人患者中首選ACEI或ARB,在≥60歲非黑人患者中首選CCB或噻嗪類利尿劑。
平淡看指南,戮力促實(shí)踐
面對層出不窮、令人眼花繚亂的指南,我們當(dāng)然需要學(xué)習(xí)、借鑒,但無須不知所措、進(jìn)退失據(jù)。指南提供的是原則,考慮的是群體共性;而臨床實(shí)踐面對的是千差萬別的臨床情況,需要在不違背原則的條件下充分考慮每個(gè)個(gè)體的特性。
——王繼光教授
近期國際上發(fā)表了幾個(gè)高血壓管理指導(dǎo)文件,特別是過去一周發(fā)表了兩部指南。一部是期待已久的“JNC 8”,即美國《2014成人高血壓管理指南》;另一部則是ISH和ASH聯(lián)合發(fā)布的《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。多部指南同時(shí)發(fā)布,在一定程度上反映了高血壓領(lǐng)域面對在監(jiān)測和治療手段已經(jīng)十分完善的今天仍未有效控制高血壓這一尷尬局面的焦慮與分歧。
美國新指南根據(jù)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證據(jù)提出了明確建議,并對建議進(jìn)行了嚴(yán)格分級,使用了強(qiáng)烈(strong)和中級(moderate)等字眼區(qū)分證據(jù)級別。正是因?yàn)檫@些建議,指南未獲任何官方、半官方或民間學(xué)術(shù)組織的支持(endorsement),因此也只能說是指南專家組的建議。但美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)接受并發(fā)表了這一指南,因此指南本身仍將具有廣泛的文獻(xiàn)影響力。但這些建議將在多大程度上最終影響美國的高血壓管理臨床實(shí)踐,須拭目以待。
ASH/ISH指南在一定程度上反映了兩個(gè)學(xué)會的責(zé)任感和使命感。它們希望通過撰寫此文件,并以兩個(gè)學(xué)會的名義發(fā)表在兩個(gè)學(xué)會的官方雜志上(文件被接受發(fā)表后不久J Clin Hypertens已不再是ASH官方雜志),促進(jìn)包括美國在內(nèi)的各國高血壓防止工作。指南對主要臨床問題提出了明確建議,但考慮到國家之間經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平的差異,建議更注重學(xué)術(shù)性和指導(dǎo)性,而無約束性和強(qiáng)制性。
除了這些指南以外,在東亞地區(qū),韓國高血壓學(xué)會最近發(fā)布了高血壓指南,日本高血壓學(xué)會也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。
面對層出不窮、令人眼花繚亂的指南,我們當(dāng)然需要學(xué)習(xí)、借鑒,但無須不知所措、進(jìn)退失據(jù)。比如,老年人、心血管高風(fēng)險(xiǎn)特別是糖尿病患者的治療目標(biāo)被更改,不同的指南又不一樣,有的醫(yī)師問該遵循那個(gè)指南?有的醫(yī)師甚至感到困惑:是否該把已經(jīng)達(dá)到130/80 mmHg治療目標(biāo)的患者血壓提高一點(diǎn),以適應(yīng)提高的治療目標(biāo)血壓水平?這些都是問題,但不應(yīng)成為問題。如果堅(jiān)持在不出現(xiàn)低血壓的情況下降壓達(dá)標(biāo),以前已經(jīng)達(dá)到130/80 mmHg者,仍然滿足<140/80、140/85或140/90 mmHg的新治療目標(biāo)的要求,當(dāng)然不需要改變治療方案;新診斷高血壓患者,如果血壓降至130/80 mmHg,且無任何主訴不適、沒有低血壓癥狀、沒有監(jiān)測到低血壓,也并不違背上述指南的要求。指南提供的是原則,考慮的是群體共性;而臨床實(shí)踐面對的是千差萬別的臨床情況,需要在不違背原則的條件下充分考慮每個(gè)個(gè)體的特性。
高血壓患者人數(shù)多,危害大,病情復(fù)雜多樣?;颊呖梢宰詼y血壓,充分了解自身的血壓控制情況。這都對臨床醫(yī)師的診治工作提出了更高要求。在學(xué)習(xí)指南的同時(shí),我們建議,在臨床實(shí)踐中對高血壓進(jìn)行分級、分期和分型管理。根據(jù)血壓水平分為1、2、3級;根具有無靶器官損害極其嚴(yán)重程度分為無、有、重度靶器官損害3期;根據(jù)病因及臨床特征分為繼發(fā)性高血壓和有、無典型臨床特征的高血壓3型。一般情況下,至少應(yīng)該準(zhǔn)確測量血壓,然后將血壓控制到目標(biāo)水平,實(shí)現(xiàn)降壓獲益。在有條件的情況下,特別是專科醫(yī)師,可根據(jù)分期和分型對異常升高的血壓實(shí)施更加有效、有針對性的治療,或階段性地對高血壓實(shí)施對因治療,在實(shí)現(xiàn)降壓獲益的同時(shí),控制甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害,避免或延遲并發(fā)癥發(fā)生。
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