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合理應(yīng)用β受體阻滯劑,提高降壓治療達(dá)標(biāo)率

2013-12-12 11:35 閱讀:772 來源:醫(yī)脈通 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 2013年再次更新的歐洲高血壓指南秉承2003年及2007年指南中降壓藥物的選擇原則,繼續(xù)推薦使用5大類降壓藥物,包括鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑。

    2013年再次更新的歐洲高血壓指南秉承2003年及2007年指南中降壓藥物的選擇原則,繼續(xù)推薦使用5大類降壓藥物,包括鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑。這些推薦與我國2010年高血壓指南大致相似,但與2011年英國高血壓指南相比,明顯的差別是保留而不是放棄了β受體阻滯劑。歐洲高血壓指南用較大篇幅討論了繼續(xù)推薦使用β受體阻滯劑的理由,同時也指明了冠心病、心力衰竭以及快速心律的心房顫動等需要使用β受體阻滯劑的臨床情況。

    指南之間的差異當(dāng)然并非因為β受體阻滯劑臨床試驗證據(jù)不同,也不是因為指南制定者對這些證據(jù)的認(rèn)識不一樣,而是因為指南中降壓治療藥物的選擇方式有很大差別。英國高血壓指南把降壓藥物分為一、二、三、四線,按特定流程選擇使用,這樣做的好處是簡單且效率高,有利于提高整個高血壓患者人群的達(dá)標(biāo)率,但對部分患者可能并非最佳選擇。歐洲高血壓指南則把藥物分成常規(guī)推薦使用的降壓藥物與特殊情況下使用的藥物,在無特殊臨床情況時,醫(yī)生有較大的選擇藥物的自由度,患者有可能得到最合適的治療,包括β受體阻滯劑。但條件是醫(yī)生的專業(yè)水平要比較高,工作要足夠細(xì)致、認(rèn)真。

    因此,β受體阻滯劑作為已經(jīng)使用約半個世紀(jì)而且不斷創(chuàng)新的一類降壓藥物,其在血壓管理中的實質(zhì)問題不是簡單的用還是不用的問題,而是如何更加合理使用的問題。特別是以下3個較有代表性的問題。

    減慢心律,控制“高動力”型高血壓

    以心輸出量增加為典型特征的所謂“高動力”型高血壓,通常心律較快,因心臟收縮能力(contractility)增強而導(dǎo)致每搏心輸出量增加,主要表現(xiàn)為舒張期高血壓或收縮/舒張壓期高血壓。這類高血壓患者往往比較年輕,明顯超重或肥胖。有研究顯示,這類高血壓的主要發(fā)病機制是β受體反應(yīng)性(β-adrenergicresponsiveness)升高,因此,β受體阻滯劑是最有效的降壓藥物。通過有效控制較快的心律,還可減輕患者心慌等不適癥狀。以血壓作為評估β受體阻滯劑的治療效果,盡可能將血壓降低到達(dá)標(biāo)水平,以降低高血壓的長期心血管風(fēng)險。同時,除非合并冠心病或心絞痛,應(yīng)將心律降低到某個水平。

    近年來,隨著我國居民生活方式的變化,這類高血壓的患病率迅速上升。對比我國2002與1991年兩次全國性高血壓抽樣調(diào)查的結(jié)果,10年間,我國45歲以下青年高血壓患病率從5.0%上升到了9.1%,相對上升比例為82%,是我國居民高血壓患病率上升的最主要原因。盡管45歲以下人群中高血壓患病率仍顯著低于45歲以上的中老年人,但接近10%的人群患病率顯示高血壓已成為這一年齡組人群中的常見病。據(jù)2005年一項薈萃分析顯示,中國中青年高血壓患病率已接近世界平均水平(表)。45歲以下年齡組人口基數(shù)巨大,根據(jù)2010年全國人口普查,20至45歲之間約有5億多人,因此,這一年齡組高血壓患者人數(shù)可能高達(dá)5000余萬,約占中國2億高血壓患者的1/4左右。45歲以下年齡組高血壓患者已成為一個不容忽視的高血壓患者群體。合理使用β受體阻滯劑是控制這一部分高血壓的關(guān)鍵。

    老年收縮期高血壓應(yīng)聯(lián)合治療,而不是β受體阻滯劑單藥治療

    大動脈硬化是老年收縮期高血壓的主要病因。使用鈣拮抗劑擴張血管或使用利尿劑降低容量,是控制這類高血壓的有效治療。大部分β受體阻滯劑并無擴張血管作用,因此,通常不應(yīng)使用β受體阻滯劑進行單藥治療,但老年患者的許多臨床情況需要使用β受體阻滯劑進行聯(lián)合治療,除上面提到的冠心病、心力衰竭及快速心律的心房顫動等臨床情況外,為了控制血壓,也需要聯(lián)合使用β受體阻滯劑,其中包括明顯交感神經(jīng)功能亢進的患者、心律較快的患者、自年輕時期長期服用β受體阻滯劑的患者等。

    由于我國人口迅速老齡化,目前和今后很長一段時間老年收縮期高血壓都將是患者絕對人數(shù)最多的一種類型。老年高血壓患者臨床情況往往更復(fù)雜,合并癥、并發(fā)癥等更常見,因此,在使用β受體阻滯劑進行聯(lián)合治療時,應(yīng)注意選擇β1受體高選擇性的長效藥物,如緩釋美托洛爾、比索洛爾等。在選擇聯(lián)合治療的藥物時,需要注意的是,只在特別需要時,如慢性心力衰竭患者,才與利尿劑聯(lián)合使用,并應(yīng)使用小劑量利尿劑,以避免導(dǎo)致糖代謝紊亂、糖尿病等不良反應(yīng)。另外,盡管2013年高血壓指南不再將β受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)合治療方案作為優(yōu)先推薦,但其在我國仍將是很常用的一種聯(lián)合方案。

    為了控制中心動脈收縮壓,更嚴(yán)格控制血壓

    近年來,中心動脈血壓理論的形成與發(fā)展也影響了β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用。當(dāng)心律減慢時,反射波在中心主動脈上與前向波的疊加從舒張早期前移到收縮晚期,可與心臟收縮射血波重合,形成收縮期增強壓,導(dǎo)致中心動脈收縮壓升高。對于血壓正常者,這樣的變化并無任何問題,但對于高血壓患者,特別是血壓尚未控制的收縮期高血壓患者,這樣的變化可能會因抵消降壓藥物在中心主動脈的降壓作用,而無法有效降低患者的心血管風(fēng)險。

    在使用β受體阻滯劑單藥或聯(lián)合降壓治療時,應(yīng)盡可能采用無創(chuàng)檢測方法檢測并監(jiān)測中心動脈壓的變化。如不監(jiān)測中心動脈血壓,則應(yīng)加強肱動脈血壓監(jiān)測,包括動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測,以實現(xiàn)更加安全、更加全面的血壓達(dá)標(biāo),并可考慮將血壓控制得更低一些。盡管目前尚無可操作的適用于β受體阻滯劑的降壓治療目標(biāo),但如果用藥后心律減慢10次/分鐘,其中心動脈壓的降低幅度大約為5mmHg,因此可以考慮將收縮壓多降低5mmHg,以實現(xiàn)中心主動脈壓的良好控制。

    顯然,如果能夠更加合理使用β受體阻滯劑,將有助于進一步提高降壓治療的達(dá)標(biāo)率,降低高血壓所造成的日益嚴(yán)重的心血管危害。


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