2013年再次更新的歐洲高血壓指南秉承2003年及2007年指南中降壓藥物的選擇原則，繼續(xù)推薦使用5大類降壓藥物，包括鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑。這些推薦與我國2010年高血壓指南大致相似，但與2011年英國高血壓指南相比，明顯的差別是保留而不是放棄了β受體阻滯劑。歐洲高血壓指南用較大篇幅討論了繼續(xù)推薦使用β受體阻滯劑的理由，同時也指明了冠心病、心力衰竭以及快速心律的心房顫動等需要使用β受體阻滯劑的臨床情況。

    指南之間的差異當(dāng)然并非因為β受體阻滯劑臨床試驗證據(jù)不同，也不是因為指南制定者對這些證據(jù)的認(rèn)識不一樣，而是因為指南中降壓治療藥物的選擇方式有很大差別。英國高血壓指南把降壓藥物分為一、二、三、四線，按特定流程選擇使用，這樣做的好處是簡單且效率高，有利于提高整個高血壓患者人群的達(dá)標(biāo)率，但對部分患者可能并非最佳選擇。歐洲高血壓指南則把藥物分成常規(guī)推薦使用的降壓藥物與特殊情況下使用的藥物，在無特殊臨床情況時，醫(yī)生有較大的選擇藥物的自由度，患者有可能得到最合適的治療，包括β受體阻滯劑。但條件是醫(yī)生的專業(yè)水平要比較高，工作要足夠細(xì)致、認(rèn)真。

    因此，β受體阻滯劑作為已經(jīng)使用約半個世紀(jì)而且不斷創(chuàng)新的一類降壓藥物，其在血壓管理中的實質(zhì)問題不是簡單的用還是不用的問題，而是如何更加合理使用的問題。特別是以下3個較有代表性的問題。

    減慢心律，控制“高動力”型高血壓

    以心輸出量增加為典型特征的所謂“高動力”型高血壓，通常心律較快，因心臟收縮能力（contractility）增強而導(dǎo)致每搏心輸出量增加，主要表現(xiàn)為舒張期高血壓或收縮/舒張壓期高血壓。這類高血壓患者往往比較年輕，明顯超重或肥胖。有研究顯示，這類高血壓的主要發(fā)病機制是β受體反應(yīng)性（β-adrenergicresponsiveness）升高，因此，β受體阻滯劑是最有效的降壓藥物。通過有效控制較快的心律，還可減輕患者心慌等不適癥狀。以血壓作為評估β受體阻滯劑的治療效果，盡可能將血壓降低到達(dá)標(biāo)水平，以降低高血壓的長期心血管風(fēng)險。同時，除非合并冠心病或心絞痛，應(yīng)將心律降低到某個水平。

    近年來，隨著我國居民生活方式的變化，這類高血壓的患病率迅速上升。對比我國2002與1991年兩次全國性高血壓抽樣調(diào)查的結(jié)果，10年間，我國45歲以下青年高血壓患病率從5.0%上升到了9.1%,相對上升比例為82%,是我國居民高血壓患病率上升的最主要原因。盡管45歲以下人群中高血壓患病率仍顯著低于45歲以上的中老年人，但接近10%的人群患病率顯示高血壓已成為這一年齡組人群中的常見病。據(jù)2005年一項薈萃分析顯示，中國中青年高血壓患病率已接近世界平均水平（表）。45歲以下年齡組人口基數(shù)巨大，根據(jù)2010年全國人口普查，20至45歲之間約有5億多人，因此，這一年齡組高血壓患者人數(shù)可能高達(dá)5000余萬，約占中國2億高血壓患者的1/4左右。45歲以下年齡組高血壓患者已成為一個不容忽視的高血壓患者群體。合理使用β受體阻滯劑是控制這一部分高血壓的關(guān)鍵。

    老年收縮期高血壓應(yīng)聯(lián)合治療，而不是β受體阻滯劑單藥治療

    大動脈硬化是老年收縮期高血壓的主要病因。使用鈣拮抗劑擴張血管或使用利尿劑降低容量，是控制這類高血壓的有效治療。大部分β受體阻滯劑并無擴張血管作用，因此，通常不應(yīng)使用β受體阻滯劑進行單藥治療，但老年患者的許多臨床情況需要使用β受體阻滯劑進行聯(lián)合治療，除上面提到的冠心病、心力衰竭及快速心律的心房顫動等臨床情況外，為了控制血壓，也需要聯(lián)合使用β受體阻滯劑，其中包括明顯交感神經(jīng)功能亢進的患者、心律較快的患者、自年輕時期長期服用β受體阻滯劑的患者等。

    由于我國人口迅速老齡化，目前和今后很長一段時間老年收縮期高血壓都將是患者絕對人數(shù)最多的一種類型。老年高血壓患者臨床情況往往更復(fù)雜，合并癥、并發(fā)癥等更常見，因此，在使用β受體阻滯劑進行聯(lián)合治療時，應(yīng)注意選擇β1受體高選擇性的長效藥物，如緩釋美托洛爾、比索洛爾等。在選擇聯(lián)合治療的藥物時，需要注意的是，只在特別需要時，如慢性心力衰竭患者，才與利尿劑聯(lián)合使用，并應(yīng)使用小劑量利尿劑，以避免導(dǎo)致糖代謝紊亂、糖尿病等不良反應(yīng)。另外，盡管2013年高血壓指南不再將β受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)合治療方案作為優(yōu)先推薦，但其在我國仍將是很常用的一種聯(lián)合方案。

    為了控制中心動脈收縮壓，更嚴(yán)格控制血壓

    近年來，中心動脈血壓理論的形成與發(fā)展也影響了β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用。當(dāng)心律減慢時，反射波在中心主動脈上與前向波的疊加從舒張早期前移到收縮晚期，可與心臟收縮射血波重合，形成收縮期增強壓，導(dǎo)致中心動脈收縮壓升高。對于血壓正常者，這樣的變化并無任何問題，但對于高血壓患者，特別是血壓尚未控制的收縮期高血壓患者，這樣的變化可能會因抵消降壓藥物在中心主動脈的降壓作用，而無法有效降低患者的心血管風(fēng)險。

    在使用β受體阻滯劑單藥或聯(lián)合降壓治療時，應(yīng)盡可能采用無創(chuàng)檢測方法檢測并監(jiān)測中心動脈壓的變化。如不監(jiān)測中心動脈血壓，則應(yīng)加強肱動脈血壓監(jiān)測，包括動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測，以實現(xiàn)更加安全、更加全面的血壓達(dá)標(biāo)，并可考慮將血壓控制得更低一些。盡管目前尚無可操作的適用于β受體阻滯劑的降壓治療目標(biāo)，但如果用藥后心律減慢10次/分鐘，其中心動脈壓的降低幅度大約為5mmHg,因此可以考慮將收縮壓多降低5mmHg,以實現(xiàn)中心主動脈壓的良好控制。

    顯然，如果能夠更加合理使用β受體阻滯劑，將有助于進一步提高降壓治療的達(dá)標(biāo)率，降低高血壓所造成的日益嚴(yán)重的心血管危害。