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不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死藥物治療指南推薦

2013-11-12 11:21 閱讀:5142 來(lái)源:醫(yī)脈通 作者:陳*章 責(zé)任編輯:陳文章
[導(dǎo)讀] 在第二十四屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上,北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授介紹了《2012ACCF/AHA 不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)抗心肌缺血和抗血小板治療的推薦要點(diǎn)。

   在第二十四屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上,北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授介紹了《2012ACCF/AHA 不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)抗心肌缺血和抗血小板治療的推薦要點(diǎn)。


    抗心肌缺血治療

    不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者缺血癥狀發(fā)作,舌下含服硝酸甘油(NTG)0.4mg,每5min重復(fù)3次,之后評(píng)估是否靜注(ⅠC);

    持續(xù)缺血、心衰或高血壓患者,前48h應(yīng)靜注NTG;但不應(yīng)影響降低死亡率的β受體阻滯劑或ACEI使用(ⅠB);

    24h內(nèi)口服β受體阻滯劑治療,但需除外:心力衰竭;低心排狀態(tài);心源性休克風(fēng)險(xiǎn)(>70歲,SBP<120mmHg,HR>110 or<60BPM,出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死癥狀時(shí)間長(zhǎng))增加;β受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR>0.24s,Ⅱ、Ⅲ°AVB,活動(dòng)性)(ⅠB);

    不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死缺血癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作,β受體阻滯劑禁忌時(shí),如無(wú)LV功能異?;蚱渌?,非二氫吡啶類CCB可作為初始治療(ⅠB);

    不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死肺淤血或LVEF≤40%,如無(wú)低血壓(SBP<100mmHg或平時(shí)收縮壓30mmHg)或其他禁忌,前24h應(yīng)口服ACEI(ⅠA);

    臨床或影像有HF征象或LVEF≤40%,ACEI不耐受應(yīng)使用ARB(ⅠA);

    β受體阻滯劑、硝酸酯類充分使用后,缺血仍反復(fù)發(fā)作者,如無(wú)禁忌,可口服長(zhǎng)效非二氫吡啶類(ⅡaC);

    無(wú)肺淤血或LVEF≤40%,如無(wú)低血壓(SBP<100mmHg或平時(shí)收縮壓30mmHg)或其他禁忌,前24h應(yīng)口服ACEI(ⅡaB);

    抗血小板治療

    患者如能耐受,盡快啟動(dòng)阿司匹林治療(ⅠA); 阿司匹林不能耐受者,負(fù)荷劑量后使用氯吡格雷、普拉格雷(PCI)或替卡格雷;

    藥物保守治療患者(如:非介入),盡快阿司匹林+氯吡格雷或替卡格雷(負(fù)荷劑量后每日維持)及抗凝治療,雙聯(lián)抗血小板維持治療12月;ⅠB

    Abciximab 不應(yīng)用于非PCI,缺血事件低?;颊撸═IMI risk score≤2)或高出血風(fēng)險(xiǎn)和已服用阿司匹林及氯吡格雷,不推薦使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑;

    擬行介入治療的高危、非出血高危患者:如TNI高、糖尿病或明顯ST壓低,在阿司匹林和一種P2Y12抑制劑基礎(chǔ)上,可使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑;

    保守治療患者,依諾肝素或肝素或優(yōu)選磺達(dá)肝葵鈉;出血風(fēng)險(xiǎn)增加的保守治療患者,優(yōu)選磺達(dá)肝葵鈉;除非24h行CABG,依諾肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于肝素;

    支架術(shù)后(BMS/DES)繼續(xù)阿司匹林,P2Y12受體抑制劑:a.氯吡格雷75mg/d,普拉格雷10mg/d,或替卡格雷90mg bid,DES至少12月,BMS最好12月;b.出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益可提前停用P2Y12受體抑制劑;

    有抗凝指征者,繼續(xù)阿司匹林,華法林INR2.0-3.0(最好2.0-2.5),機(jī)械瓣膜至少2.5;DES后繼續(xù)P2Y12受體抑制劑12月;不推薦雙嘧達(dá)膜;

    表  三種不同P2Y12受體抑制劑的比較
 


    ACS長(zhǎng)期抗血小板治療

    ACS患者終生服用阿司匹林,75-150mg/天;

    氯吡格雷75mg/天,或替卡格雷、普拉格雷,最好使用1年;

    高?;颊呖紤]長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療;

    持續(xù)評(píng)估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn);

    阿司匹林治療建議

    服用阿司匹林后出血或有出血風(fēng)險(xiǎn),選擇低劑量75-100mg/日;

    不能耐受或禁忌使用阿司匹林,可長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/日代替;

    因胃腸內(nèi)道出血用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí),給予質(zhì)子泵抑制劑;

    老年人的抗血小板治療

    治療決策需個(gè)體化;

    65歲以上老年人亞組分析:老年人同樣從阿司匹林和氯吡格雷中獲益,并且其絕對(duì)和相對(duì)獲益比65歲以下人群更顯著;

    阿司匹林長(zhǎng)期劑量建議不超過(guò)100mg,急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情減少或不用。


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