病例簡介:
患者,女,54歲,已婚。13年前,患者因飲食不潔出現(xiàn)胃脹、嘔吐等癥狀,于“上海市第一人民醫(yī)院”治療,出院診斷為“胃炎、膽囊炎、膽結石”。其后上述癥狀反復發(fā)作,每年1~2次,每次半月至半年?;颊哂?997年行膽囊切除術,術后上腹部疼痛仍反復發(fā)作,病情發(fā)作可由勞累、飲食不慎誘發(fā),有時亦無明顯誘因,發(fā)作時患者疼痛劇烈,輾轉不安,面色蒼白,伴有嘔吐,嘔吐物為胃內容物及苦水,腹部體檢中上腹可有彌漫性輕壓痛,但無肌衛(wèi),血壓有時可升高達190/110mmHg,血白細胞(17.2×109/L)、中性粒細胞(93.1%)明顯升高。給予抗感染及安定、杜冷丁治療,有時效亦不顯,每次疼痛難忍時患者要求其子以開水為其燙背,而燙背后癥情可緩解,緩解后復查血常規(guī)白細胞恢復正常。多次查B超、腹部CT均未見明顯異常,多次查胃鏡均提示“淺表性胃炎”。平時曾試用多種藥物治療,如信法丁、泰胃美、胃復安、嗎丁啉、達克普隆、舒必利等,無明顯效果。患者于多家醫(yī)院反復求醫(yī),考慮的診斷有“神經(jīng)性胃炎”、“神經(jīng)性嘔吐”、“胃腸型癲癇”等,“市一”、“市四”等醫(yī)院也曾試用精神類藥物(百優(yōu)解、黛力新)、鎮(zhèn)靜藥物治療,效果欠佳,病情仍難以控制。
2008年4月15日患者至我院求治,當時腹痛發(fā)作1天,伴頻繁嘔吐,嘔吐物為膽汁樣液體,經(jīng)仔細觀察,患者仍在開水燙背后疼痛可以緩解,但很快再次發(fā)作;患者背部滿布燙傷疤痕,舌淡紅,無苔;入院檢查血白細胞11.5×109/L,中性粒細胞89.1%,血紅蛋白及血小板正常,血、尿淀粉酶正常,肝功能正常,兩對半檢查陰性,腦電圖正常,B超提示“肝、膽總管、脾、胰、雙腎未見異常”。給予抗炎、止痛等多種藥物亦無效??紤]到如此奇怪的強迫觀念,遂按強迫癥予以治療,用藥為賽樂特20mg/d,黛力新1粒/d(中餐后服用)、氯硝安定2mg/d(臨睡前服用)。同時用泰胃美制酸護胃、補液支持,并開始服用中藥。中藥治則為“養(yǎng)陰清熱理氣”,方藥:南北沙參、麥冬、天花粉、肥玉竹、全瓜蔞、知母、炒白芍、火麻仁、生谷麥芽、制香附、女貞子、生甘草、炒枳殼、川石斛。經(jīng)治療半月后癥情明顯緩解,1個月后癥狀完全消失。出院后患者堅持中西醫(yī)服藥治療。
病例討論:
在綜合性醫(yī)院中,各種軀體癥狀伴有精神障礙的疾病日益增多,特別在軀體癥狀十分明顯,而且有客觀指標支持的情況下,精神癥狀容易被忽視。治療該患者所選用的藥物中,賽樂特是目前被FDA批準可以治療五種焦慮障礙的藥物,是治療各種焦慮障礙的首選藥物,賽樂特耐受性優(yōu)于TCAs,與其他SSRIs相似,賽樂特長期治療可預防及減少抑郁癥和焦慮障礙的復發(fā);黛力新能有效地消除焦慮,不引起鎮(zhèn)靜作用,不影響認知的記憶功能,產(chǎn)生松弛作用,但不引起共濟失調,耐受性好,不影響心、肝、腎的功能,適宜長期應用,不成癮;氯硝安定藥理作用與安定及硝基安定相似,作用比前二者強5倍,且作用迅速,療效穩(wěn)定。中醫(yī)辨證屬陰虛火旺,蓋因肝郁日久,化火化熱,煎熬陰血,臟陰受損,營陰暗耗,心神失養(yǎng)。陰血不足,肝郁氣滯,心神失寧,故見舌淡紅而干,少苔,脈細數(shù)。
該難治性上腹痛患者平時無抑郁癥狀,僅在發(fā)病時有明顯焦慮狀態(tài),以往我們常見的強迫癥多數(shù)是反復洗手、關門、上鎖等,尚未見到有如此以開水燙背的強迫觀念和自虐現(xiàn)象。強迫癥目前無特殊治療,多參考抗焦慮治療,我們以賽樂特、黛力新、氯硝安定三藥聯(lián)用效果滿意,當然中藥的治療也功不可沒,故報道以供同道參考。