【電子病歷問(wèn)題】
 

    2009年，美國(guó)*****頒發(fā)經(jīng)濟(jì)**計(jì)劃，其中計(jì)劃采用電子病歷（ElectronicHealth Records EHR）技術(shù)，以期在未來(lái)十年中削減醫(yī)療保健成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著電子病歷的廣泛使用，在臨床文件中也越來(lái)越多使用了**與粘貼功能（copy-and-paste function CPF）。在住院病歷記錄中醫(yī)務(wù)人員使用CPF的情況在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中多次報(bào)道。當(dāng)**信息在同一病歷內(nèi)或移動(dòng)粘貼到多個(gè)病歷時(shí)，具有促進(jìn)溝通、提高效率的作用，更重要的是可以節(jié)省時(shí)間，有機(jī)會(huì)與病人更多地相處。但在有這些好處的同時(shí)，也面臨著醫(yī)療記錄的真實(shí)性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。這些潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：

    1. **和粘貼不準(zhǔn)確或過(guò)時(shí)的信息；

    2. EHR里的冗余信息，使得很難識(shí)別當(dāng)前信息；

    3. 無(wú)法識(shí)別文檔的作者或意圖；

    4. 無(wú)法識(shí)別文檔的首次創(chuàng)建時(shí)間；

    5. 傳播虛假信息；

    6. 內(nèi)容不一致的病程記錄；

    7. 不必要的冗長(zhǎng)的病程記錄。

    隨著EHR逐漸成為醫(yī)務(wù)人員之間溝通的主要工具，病人的EHR記錄及其真實(shí)性顯得尤為重要，已取代語(yǔ)言溝通的各個(gè)方面，包括協(xié)助醫(yī)療決策、臨床隨訪、護(hù)理措施的改變以及用藥醫(yī)囑和藥物劑量。美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)收到關(guān)于記錄文件錯(cuò)誤及臨床記錄數(shù)據(jù)真實(shí)性問(wèn)題的上報(bào)，警訊事件報(bào)道的幾件導(dǎo)致病人傷害，CPF為其特定的原因。由于面臨準(zhǔn)確識(shí)別和跟蹤信息的挑戰(zhàn)，目前還很難確定CPF所致的病人傷害頻率如何，但隨著EHR使用的持續(xù)增加，因?yàn)镃PF導(dǎo)致的病人傷害事件也會(huì)不斷增加。危害的例子包括過(guò)時(shí)的體重信息用于化療藥物劑量的計(jì)算，冗長(zhǎng)的病程記錄阻止及時(shí)和高效的溝通。

    【安全行動(dòng)建議】

    所有使用EHR的機(jī)構(gòu)應(yīng)該意識(shí)到CPF的風(fēng)險(xiǎn)，并與他們的醫(yī)務(wù)人員一起，確保CPF工具不會(huì)導(dǎo)致病人的傷害和意想不到的后果。為了防止**粘貼錯(cuò)誤出現(xiàn)在EHR記錄里，有許多衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)采取了行動(dòng)，其中也包括美國(guó)衛(wèi)生信息管理協(xié)會(huì)（American Health Information Management Association）的建議：

    1）制定正確使用CPF的程序和制度，確保符合**法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

    2）強(qiáng)調(diào)CPF使用應(yīng)在該機(jī)構(gòu)的信息管理流程中使用。

    3）對(duì)所有使用EHR系統(tǒng)的用戶(hù)提供正確使用CPF的全面培訓(xùn)和教育。

    4）監(jiān)督關(guān)于使用CPF的制度和程序是否被遵循，并加強(qiáng)該制度的執(zhí)行力度，根據(jù)需要制定正確的措施。

    此外，聯(lián)合委員會(huì)也提出以下建議，進(jìn)一步支持在EHR中安全使用CPF:

    1）與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)會(huì)以及組織中的其他成員合作，仔細(xì)平衡CPF的好處和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并開(kāi)展與CPF有關(guān)的培訓(xùn)和教育。

    2）有一個(gè)對(duì)臨床記錄準(zhǔn)確性進(jìn)行監(jiān)督的方法，這個(gè)方法包括反饋機(jī)制，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的文檔不準(zhǔn)確或過(guò)于冗長(zhǎng)時(shí)得到提醒。

    3）用特殊觸發(fā)機(jī)制和措施來(lái)保證臨床記錄準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)持續(xù)職業(yè)績(jī)效評(píng)估。

    4）持續(xù)綜合評(píng)價(jià)CPF所致的潛在誤用或錯(cuò)誤的案例，進(jìn)行強(qiáng)有力的質(zhì)量檢查，以期提高病人的安全性。