2014年11月27日，在第三屆北京天壇醫(yī)院腦卒中內(nèi)科診療技術培訓班上，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王春雪教授做了題為“缺血性卒中的二級預防”的精彩講課。醫(yī)脈通小編對講課內(nèi)容進行了整理，以饗讀者。

    從二級預防角度來講，對于缺血性卒中，除外介入治療、剝脫手術，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生每天所做的大都是選擇抗血小板治療方案、他汀用藥方案（用多大劑量他汀，哪種他汀以及應用時機）、及降壓治療方案（是否降壓及確定降壓目標值），當然這不包括心源性栓塞和房顫的患者。所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大藥物”進行二級預防：抗血小板藥；他??；降壓藥。

    ※ 他汀

    ASA2014卒中二級預防新指南

    ◢ 有或無其他ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風險（I類，B級）

    ◢ 無其他ASCVD臨床證據(jù)、LDL-C<100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風險（I類，C級）

    中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014

    ◢ 對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（I類推薦，B級證據(jù)）。有證據(jù)表明，當LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dL（1.8 mmol/dL）時，二級預防更為有效（II類推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 對于LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/dL）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風險（I類推薦，B級證據(jù)）；對于LDL<100mg/dL（2.6mmol/dL）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀治療（I類推薦，C級證據(jù)）

    ◢ 由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化狹窄（狹窄率70%——99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標值為LDL≤70mg/dL（1.8 mmol/dL）（I類推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 顱外大動脈狹窄導致的卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（I類推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應權(quán)衡風險和獲益合理使用（II類推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 他汀類藥物治療期間，如果檢測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常上限，肌酶超過5倍正常上限，停藥觀察）；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（II類推薦，B級證據(jù)）

    他汀相關的幾個糾結(jié)的事有了最新證據(jù)

    現(xiàn)有觀點認為：沒有證據(jù)表明LDL<40mg/dL有害，如果可以耐受，40mg以下的患者可以他汀治療。2012最新薈萃分析（超大樣本）顯示，他汀治療未增加顱內(nèi)出血風險，進一步分析顯示，ICH風險與LDL-C降幅或LDL-C治療后的水平無關。

    對于腦出血病史人群，亞洲種族應謹慎給予強化他汀。高強度的他汀應該用于<75歲臨床ASCVD患者一線藥物治療，除非有禁忌癥。

    顱內(nèi)出血患者住院期間能否使用他??？

    介紹一項回顧性研究，3481例50歲以上患者，10年期間（2002年1月至2011年12月）患者均在北加州20家醫(yī)院，出院診斷為ICH.

    ICH前，在門診治療的2321例未接受他汀類藥物患者中，18.3%住院期間接受他汀類藥物治療，1160例患者在門診接受他汀類藥物治療，33.7%住院期間沒有接受他汀類藥物。

    √ 住院期間使用他汀的患者未調(diào)整的30天死亡率為18.4%,未使用他汀者為38.7%

    √ 調(diào)整混雜因素后院內(nèi)使用他汀患者30天存活（OR 4.25,95%CI:3.46——5.23）比例更高——需要吃就吃，減少近期死亡

    √ 使用他汀的患者出院返家或至康復中心比例為51.1%,而未使用他汀者為35.0%——需要吃就吃，改善近期預后

    √ 住院后中斷他汀類藥物治療的患者的30天死亡率為57.8%,與之相比住院前及住院期間使用他汀類藥物治療的患者的死亡率為18.9%

    √ 他汀類藥物停藥患者的出院回家或住院康復率為22.3%,而住院前及住院期間服用他汀類藥物患者的這一比率為49.9%——別突然停藥

    臨床啟示

    √ 急性腦出血后他汀類藥物治療至少在短期內(nèi)比較安全，且可改善預后

    √ 某些病變，如淀粉樣血管病，仍然可能造成他汀類藥物使用風險增加，應避免使用

    √ 建議初次事件后，發(fā)生非淀粉樣病變性ICH后至少進行他汀類藥物治療30天

    ※ 抗血小板藥

    非心源性卒中的抗栓——中國2014

    ◢ 對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I級推薦，A級證據(jù)）

    ◢ 阿司匹林（50——325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）

    ◢ 阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75——150mg/d.阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2次/d聯(lián)合應用或西洛他唑100mg 2次/d可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（II級推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上個體化選擇。（I級推薦，C級證據(jù)）

    ◢ 有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀治療（II級推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 發(fā)病在24h內(nèi)，具有高卒中復發(fā)風險（**D2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分），應盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（I級推薦，A級證據(jù)）。此后阿司匹林或氯吡格雷均單藥可作為長期二級預防一線用藥（I級推薦，A級證據(jù)）

    ◢ 發(fā)病在30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%——99%）的缺血性卒中或TIA患者，盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療90天（II級推薦，B級證據(jù)）。此后阿司匹林或氯吡格雷均單藥可作為長期二級預防一線用藥（I級推薦，A級證據(jù)）

    ◢ 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療（I類推薦，A級證據(jù)）

    ※ 降壓藥

    2014 ASA/AHA卒中二級預防指南BP

    ◢ 未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數(shù)天后，如果SBP≥140mmHg,或DBP≥90mmHg,可以開始降壓治療（I類，B級）。而SBP<140mmHg,或DBP<90mmHg患者的降壓治療，獲益不確定（IIb類，C類）

    ◢ 有明確高血壓病史、已接受過治療的缺血性卒中或TIA患者，為預防卒中復發(fā)或預防其他血管事件發(fā)生，入院數(shù)天后可以恢復降壓治療（I類，A級）

    ◢ 降壓目標一般應該達到<140mmHg/90mmHg（IIa類，B級）

    ◢ 對于既往有腔隙性腦梗死的患者，收縮壓控制在<130mmHg是合理的（IIb類，B級）

    高血壓——中國2014

    ◢ 既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,應啟動降壓治療（I類推薦，A級證據(jù)）；對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（II類推薦，B級證據(jù)）

    ◢ 既往有高血壓病史且長期降壓藥物治療的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療。（I類推薦，A級證據(jù)）

    ◢ 由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%——99%）導致卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg（II類推薦，B級證據(jù)）。由于低血流動力學原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響（IV類推薦，D級證據(jù)）

    ◢ 降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、卒中特點和患者三方面因素（II類推薦，B級證據(jù)）

    二級預防領域已知很少，未知很多……

    王春雪教授最終總結(jié)道：已知領域應解放思想，積極果斷，避免錯失良機；未知領域應謹慎保守，避免激進盲從，通過不斷學習領悟和實踐，在過度治療和治療不足之間找到平衡。