急性純紅白血病是一種臨床上罕見(jiàn)的白血病，也是急性紅白血?。ˋML-M6）的一個(gè)亞型?？砂l(fā)生于任何年齡組，是以原始紅細(xì)胞的異常增殖與成熟障礙為主要特征的異質(zhì)性造血系統(tǒng)惡性腫瘤，預(yù)后較差。新疆石河子人民醫(yī)院消化血液科收治1例AML-M6患者。

    臨床資料

    1.病史

    患者女，40歲，漢族。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、胸悶、氣短、納差、嘔吐等癥狀。近期病情加重由135團(tuán)醫(yī)院轉(zhuǎn)新疆石河子人民醫(yī)院消化血液科就診。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，未接受正規(guī)診治。查血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×10^9 /L,中性粒細(xì)胞（N） 0.664,淋巴細(xì)胞（L）0.188,血紅蛋白60 g/L,血小板37×10^9 /L.于2007年5月24日以貧血原因待查及血小板減少原因待查收入院。

    2.體格檢查

    查體：體溫36.4℃；脈搏：92 次/分；呼吸：23次/分；血壓：12/7 kPa;心肺未見(jiàn)明顯異常。貧血貌，口唇及結(jié)膜蒼白。

    腹部視診：腹平坦，未見(jiàn)靜脈曲張，腸型，蠕動(dòng)波胃型。觸診：肋緣下肝脾未觸及，Murphy征（一），劍突下壓痛（一），振水音（一），無(wú)反跳痛。叩診：移動(dòng)性濁音（一）。聽(tīng)診：腸鳴音3次/分。

    全身各處未見(jiàn)出血點(diǎn)，頸部及淺表淋巴結(jié)未觸及淋巴結(jié)腫大。

    3.輔助檢查

    腹部彩色多普勒超聲檢查示：肝光點(diǎn)粗，脾稍大，左腎囊腫。

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（住院后復(fù)查） 白細(xì)胞 4.75×10^9 /L,紅細(xì)胞 3.48×10^12 /L,血紅蛋白 57 g/L,平均紅細(xì)胞體積（MCV） 128.9 L,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCHC） 22.5 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCH） 295 g/L,血小板 49×10^9 /L,網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret） 0.006.血液分析儀白細(xì)胞不分類。血涂片顯微鏡檢查：中性分葉核粒細(xì)胞 0.54,淋巴細(xì)胞 0.26,早幼紅細(xì)胞 0.06,中幼紅細(xì)胞0.04,晚幼紅細(xì)胞0.1.

    2.生化檢查 血清總蛋白（TP） 60 g/L,血清白蛋白（Alb） 10.0 g/L,血清球蛋白（Glb） 30.0 g/L,A/G 1.00,血肌酐（Cr） 38 μmol/L,尿素（urea） 4.1 mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 7 U/L,天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 30 U/L,總膽紅素（TBil） 6.2 μmol/L,直接膽紅素（DBil） 3.76 μmol/L,C反應(yīng)蛋白（CRP） 13.6 mg/L;貧血3項(xiàng)：鐵蛋白344 ng/mL,維生素B12 444.6 noml/L,葉酸二代 515.46 nmol/L.

    3.免疫學(xué)檢查 乙型肝炎病毒（HBV）血清標(biāo)志物5項(xiàng)檢查陰性，抗丙型肝炎病毒（HCV）抗體檢查陰性，抗HBV-IgM陰性，抗甲型肝炎病毒（HAV）陰性，抗人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性。抗溶血素O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DVA（ds-DNA）及免疫球蛋白檢查均正常。

    4.骨髓涂片檢查 按FAB分型采用細(xì)胞形態(tài)學(xué)（瑞氏-吉姆薩染色）及細(xì)胞化學(xué)染色診斷白血病并分型。骨髓涂片染色良好，骨髓小?？梢?jiàn)。骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍（見(jiàn)圖2），粒系增生減低0.25,以嗜中性晚幼、桿狀核粒細(xì)胞為主，各階段比例均減低，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；紅系（E）增生明顯活躍0.68（AEC），各階段比例以早幼、中幼紅細(xì)胞為主，各階段形態(tài)明顯類巨幼樣變。原始紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞比例明顯增高，原始紅細(xì)胞0.25（見(jiàn)圖3）、早幼紅細(xì)胞0.26,原始紅細(xì)胞胞體偏大，可見(jiàn)1——4核仁，有空泡，中晚幼紅巨幼樣改變[1],可見(jiàn)巨（超巨）中、晚幼紅細(xì)胞；幼紅細(xì)胞有核分葉、多核等現(xiàn)象（ 見(jiàn)圖1、圖4），成熟紅細(xì)胞大小不一，可見(jiàn)H-J小體，涂片破碎細(xì)胞多見(jiàn)；片尾可見(jiàn)大量退化原、早幼紅細(xì)胞，細(xì)胞胞體巨大，核巨大（殘漿、核型與完整對(duì)應(yīng)細(xì)胞一致），可見(jiàn)2——4核仁，部分殘破胞漿有空泡（見(jiàn)圖3、圖4）；淋巴細(xì)胞0.05,漿細(xì)胞0.02;全片共見(jiàn)4個(gè)巨核細(xì)胞，血小板少見(jiàn)，巨大血小板可見(jiàn)。過(guò)氧化物酶染色（POX）陰性，過(guò)碘酸雪夫染色（PAS）有核紅呈塊狀陽(yáng)性，α-醋酸萘酯（ NSE）陰性。淋巴細(xì)胞0.08,形態(tài)未見(jiàn)異常；巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)：全片可見(jiàn)4個(gè)。診斷意見(jiàn)：AML-M6.

    5.免疫分型 采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行免疫分型。血型糖蛋白A:58.70%;CD19:9.80%;cCD79a:9.00%;CD7:11.52%;cCD3:12.17%;CD33:15.00%;CD34:1.55%;CD117:21.52%;CD41:1.10%;CD14:5.50%;HLA-DR:26.88%;CD13:7.29%;CD15:9.03%.以上項(xiàng)目均經(jīng)上級(jí)醫(yī)院檢查。

    討論

    AML-M6是骨髓紅細(xì)胞系列的異常增生性疾病，主要累及紅細(xì)胞系統(tǒng)（細(xì)胞中不成熟的成分是原紅細(xì)胞），粒系和/或單核系無(wú)明顯受累征象，其起病急，臨床少見(jiàn)。嚴(yán)重進(jìn)行性貧血患者，療效較差[2-3].

    1926年意大利醫(yī)師Guglielmo首次提出造血細(xì)胞的惡性增生既可同時(shí)累及紅系與粒系，也可僅局限于紅系；將以原始紅細(xì)胞異常增殖，單核系無(wú)明顯受累的此類疾病冠名為Di Guglielmo病。1985年修訂的FAB分型中[4],在紅白血病即急性髓系白血病M6型（AML-M6）的定義中，急性純紅白血病并未真正包括于FAB AML-M6中。所以無(wú)論紅系質(zhì)和量的異常達(dá)到何種程度，只要原粒（單）細(xì)胞<30%（NEC），即未達(dá)到M6的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，一律視為骨髓增生異常綜合征（MDS）。也有人為是FAB AML-M6中的紅血病期。直到1992年，Kowal等[5]首次提出將原始紅細(xì)胞≥30%（相對(duì)于全部紅系有核細(xì)胞）作為診斷該病的主要依據(jù)。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者[6]建議將FAB AML-M6更名為M6a,而將純紅系白血病命名為M6b,為此將紅白血病分為3個(gè)亞型：

    （1）M6a相當(dāng)于FAB-M6,即幼稚紅細(xì)胞≥50%（相對(duì)于有核細(xì)胞），原始紅細(xì)胞<30%（相對(duì)于紅系有核細(xì)胞），非紅系的粒單系原始細(xì)胞（I型+Ⅱ型）I>30%（即傳統(tǒng)的FAB-M6）；

    （2）M6b幼稚紅細(xì)胞I>50%,紅系中的原始紅細(xì)胞I>30%,非紅系的粒單系原始細(xì)胞（I型+Ⅱ型）<30%;

    （3）M6c幼稚紅細(xì)胞≥50%,紅系中的原始紅細(xì)胞I>30%,非紅系的粒單系原始細(xì)胞（I型+Ⅱ型）I>30%.

    1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)M6分型提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],將M6分為3個(gè)亞型：M6a、M6b、M6c,其診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述基本一致。

    本例骨髓涂片檢查紅系（E）：0.68,原始紅細(xì)胞0.25,細(xì)胞胞體偏大，有空泡，中晚幼紅巨幼樣變，可見(jiàn)巨（超巨）中、晚幼紅，早幼紅細(xì)胞 0.26,有核分葉、多核現(xiàn)象。鐵蛋白 344 ng/mL,維生素B12 444.6 nom/L,葉酸二代 515.46 nmol/L（均高于參考范圍），無(wú)溶血證據(jù)，可排除巨幼紅細(xì)胞貧血和溶血性貧血。POX陰性，PAS陽(yáng)性，NSE陰性，提示紅系來(lái)源，同時(shí)排除了髓系、淋系、巨核系及漿細(xì)胞等抗原表達(dá)，確診為AML-M6.特別是片尾可見(jiàn)大量骨髓全部有核細(xì)胞[（ANC）約占30%以上]退化原、早幼紅細(xì)胞，細(xì)胞胞體巨大、核巨大、核仁明顯；對(duì)于原始細(xì)胞計(jì)數(shù)未達(dá)到形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，此類細(xì)胞對(duì)該病的鑒別診斷有重要參考意義，本病例原紅細(xì)胞計(jì)數(shù)未包括此類細(xì)胞，但是否列入有核細(xì)胞計(jì)數(shù)有待探討。該病例轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確AML-M6,行高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、Vp-16（HAE）方案化療，癥狀緩解，于6月20日出院。