大劑量地高辛中毒臨床上常表現(xiàn)為心血管、消化、神經(jīng)等三大系統(tǒng)的癥狀,以心血管系統(tǒng)癥狀突出,主要表現(xiàn)為心律失常,常見的是竇性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯,以及各種異位心律,尤其是伴有房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動(dòng)過速及非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速多見。地高辛為正性肌力負(fù)性傳導(dǎo)藥,同時(shí)能增強(qiáng)心肌興奮性和自律性,因洋地黃制劑其治療的有效劑量約等于中毒劑量的60%左右,故臨床上洋地黃制劑中毒并非少見,但輕微洋地黃反應(yīng)即可被發(fā)現(xiàn),且經(jīng)停藥,對(duì)癥處理,其毒性反應(yīng)即可消失?,F(xiàn)報(bào)告兩例大劑量地高辛中毒搶救成功病例如下:
大劑量地高辛中毒病例1
一般資料:患者,男性,34歲,已婚。
病史:因口服地高辛(0.25mg)、安定(2.5mg)各100片后6小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐而來院急診。原有風(fēng)濕性心臟病史二十年,三年前出現(xiàn)左心衰竭癥狀,間斷服用地高辛和利尿劑。一年前開始服用地高辛片,每日0.125—0.5mg。本次欲自殺而大量服藥,服后半小時(shí)即出現(xiàn)上腹不適,惡心、嘔吐,伴頭昏、無力,表情淡漠,被家人發(fā)現(xiàn),5小時(shí)后送本院急診。
入院查體:嗜睡,雙瞳等圓等大(直徑4mm),BP88/40mmHg,HR60次/分,律絕對(duì)不齊,心尖部聞及舒張期和收縮期雜音,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其它異常。
輔助檢查:心電圖示:房顫心律伴長(zhǎng)間期約2.68“。5.5小時(shí)后突發(fā)心跳驟停神志不清,經(jīng)心臟按壓,阿托品等搶救后恢復(fù)房顫心律,洗胃后轉(zhuǎn)送心內(nèi)科病房。
治療經(jīng)過:入院后心律繼續(xù)減慢,RR間期最長(zhǎng)達(dá)4.2”,間斷出現(xiàn)交界性逸搏心律,頻發(fā)室性早搏,ST段魚鉤狀,應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品,心律維持在40-60次/分。36小時(shí)后以室性自主心律為主,心律35—40次/分,時(shí)有神志模糊,血地高辛濃度6.39ng/ml,電解質(zhì)正常。服藥后小時(shí),完全呈室性自主心律,22—28次/分,即在床旁經(jīng)靜脈穿剌安裝臨時(shí)心臟起搏器(VVIHR50次/分),術(shù)后15分鐘后,BP108/560mmHg,神志轉(zhuǎn)清。第4天自主心律加快,第6天心律60-80次/分,呈交界性心律,第7天出現(xiàn)房顫心律,測(cè)地高辛濃度正常(0.9ng/ml),停用心臟起搏,觀察三天后動(dòng)態(tài)心電圖示心律51—122次/分,最長(zhǎng)RR間期2.2秒,應(yīng)患者要求予出院,隨訪至今(3年余)未見暈厥發(fā)作,病情穩(wěn)定。
討論:本例大劑量地高辛中毒患者出現(xiàn)高度AVB,室性自主心律,22—28次/分,交界性節(jié)律,符合洋地黃中毒臨床表現(xiàn)。洋地黃中毒搶救特異性措施為及時(shí)使用地高辛抗體Fab片段,由于一般醫(yī)院并不具備地高辛抗體Fab片段,主要采用維持心律,促進(jìn)排泄和對(duì)癥處理等,有時(shí)為了維持心律心律,采用臨時(shí)心臟起搏不失為一種有效手段。本例大劑量地高辛中毒患者服地高辛達(dá)量達(dá)25mg,出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀,較為少見。
搶救成功要素,除與合理的搶救措施有關(guān)外,也可能與患者個(gè)體耐受性和消除速度有關(guān)外?;颊咄瑫r(shí)服用大量安定,此是否也在一定程度上延緩了地高辛的吸收,而且安定是一種肝藥酶的誘導(dǎo),也可能促進(jìn)了兩者的降解。
大劑量地高辛中毒病例2
一般資料:患者,女,50歲,農(nóng)民。
病史:因與家人爭(zhēng)吵而自服地高辛(25mg)100片后3h,嘔吐6次,意識(shí)障礙1h,于2001年12月11日7時(shí)入院
查體:T37.2℃,P40次/min,R28次/min,BP110/60mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好。抬入病室時(shí)呈急性病容,淺昏迷,臥位,查體不合作,雙側(cè)瞳孔等等圓約0.25cm,對(duì)光反射靈敏,頸軟,雙肺可聞及少許痰鳴。心界不大,心律40次/min,心音低鈍,房顫心律,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹平軟,肝、脾未捫及,腸鳴音正常,雙下肢無腫大。
輔助檢查:WBC7.6×109/L,N0.73,L0.72,Hb130g/L,PLT156×109/L,尿、大便常規(guī)正常。電解質(zhì)K+4.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-106mmol/L,Ca2+2.1mmol/L,CO2-CP22mmol/L;腎功能:BUN5.7mmol/L,Cr106.7mmol/L,血糖5.7mmol/L,心電圖示:異位心律,電軸不偏,直線型房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過緩,Q-T縮短(0.25s),廣泛性心肌損害,洋地黃中毒。
診斷:洋地黃中毒。
治療經(jīng)過:立即給予洗胃。洗胃過程中見較藥片。洗胃至液體澄清,總量約20000ml;同時(shí)給予阿托品1mg靜注,使心室速維持在60次/min左右,靜脈滴注鉀、鎂極化液,吸氧、補(bǔ)液、利尿、每小時(shí)測(cè)生命體征,心電監(jiān)護(hù),保留尿管,經(jīng)過上述處理后16h患者神志恢復(fù)。心電圖示異位心律、房顫伴Ⅱ°AVB、洋地黃中毒。48h心電圖示,竇性心律,心律75次/min,電軸不偏,Ⅰ°AVB繼續(xù)鞏固治療,1周后痊愈出院。
討論:
本例大劑量地高辛中毒患者因與家人爭(zhēng)吵后1次服地高辛25mg(100片),超出地高辛每日治療劑量的100倍,而引起的中毒反應(yīng),臨床上相當(dāng)罕見。
本例大劑量地高辛中毒患者搶救成功關(guān)鍵在于以下幾方面:
(1)洗胃及時(shí)徹底?;颊叻馗咝?h被送入我院進(jìn)行了徹底洗胃,洗胃過程中可見較多成形的藥片,且入院嘔吐,也吐出藥片,說明絕大部分藥物被嘔吐和洗胃清除掉。
(2)患者腎功能正常,而地高辛主要以原形從腎臟排泄,腎功能不全時(shí)將嚴(yán)重影響地高辛的排泄。故腎功能正常是患者平穩(wěn)渡過危險(xiǎn)期的個(gè)重要方面。
(3)患者無電解質(zhì)紊亂,而且入院后一直靜滴極化液,使心肌細(xì)胞內(nèi)外的電解質(zhì)尤其是鉀、鎂離子保持平衡,有效地阻止了心律失常的惡化。
(4)患者無心、肺疾病等增加洋地黃毒性反應(yīng)的因素存在。
總之,大劑量地高辛中毒的治療,除了按一般中毒搶救外,主要是對(duì)心律失常的治療。對(duì)于有快速型心律失常表現(xiàn)的大劑量地高辛中毒患者,常用0.3%~0.5%的氯化鉀靜滴和苯妥英鈉治療,后者能降低心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性,治療異位心律,又能改善傳導(dǎo)功能。因此在大劑量地高辛中毒病人中常為首選藥物。
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