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手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的診斷及處理

2012-04-10 09:09 閱讀:2255 來(lái)源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 1.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的原因分析: ①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠; ②監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤; ③低氧或高碳酸血癥; ④用藥失誤; ⑤先兆子癇; ⑥顱內(nèi)壓增高; ⑦甲狀腺危象; ⑧嗜鉻細(xì)胞瘤等。 2.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的緊急處理措施: 停止手術(shù),直至血壓已控制;確定讀數(shù);加

    1.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的原因分析:

    ①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠;
    ②監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤;
    ③低氧或高碳酸血癥;
    ④用藥失誤;
    ⑤先兆子癇;
    ⑥顱內(nèi)壓增高;
    ⑦甲狀腺危象;
    ⑧嗜鉻細(xì)胞瘤等。

    2.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的緊急處理措施:

    停止手術(shù),直至血壓已控制;確定讀數(shù);加深麻醉;充分鎮(zhèn)痛;擴(kuò)血管藥;β受體阻滯劑;α受體阻滯劑等。進(jìn)一步檢查:ECG;心肌酶譜;甲狀腺功能;24h尿兒茶酚胺

    3.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的危險(xiǎn)因素

    (1)術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩(wěn)定性增加);
    (2)主動(dòng)脈手術(shù)(阻閉主動(dòng)脈可明顯升高SVR);妊娠高血壓;
    (3)藥物:?jiǎn)伟费趸敢种苿?哌替啶);氯胺酮;麥角新堿;
    (4)家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(Ⅱ型)綜合征病史,甲狀腺髓質(zhì)癌,Conn`s綜合征;
    (5)急性顱腦外傷。

    4.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的鑒別診斷

    (1)低氧或高碳酸血癥:施行**程序,觀察患者顏色和SpO2。
    (2)麻醉過(guò)淺:嗅覺試驗(yàn)(聞氣體);查看吸入麻醉藥濃度;檢查TIVA泵、連接管和靜脈導(dǎo)管。
    (3)鎮(zhèn)痛不足:可給予阿芬太尼10-20ug/kg,并觀察效果。
    (4)監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤:重測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓的同時(shí),觸摸遠(yuǎn)端脈搏;查看脈搏恢復(fù)時(shí)的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)須檢查傳感器高度。
    (5)藥物反應(yīng):可卡因;誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物;藥物稀釋錯(cuò)誤(注意外科用藥,如局麻藥中加入腎上腺素,Moffat`s溶液,苯腎上腺素)
    (6)PET:若患者懷孕超過(guò)20周,檢查尿蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)和/或凝血功能和肝功能。
    (7)應(yīng)激反應(yīng)=高血壓+反射性心動(dòng)過(guò)緩(壓力感受器介導(dǎo)),往往伴有瞳孔散大。此顱內(nèi)介導(dǎo)反應(yīng)在顱內(nèi)壓升高時(shí)可維持腦灌注(見下文)。
    (8)甲狀腺危象導(dǎo)致T4和T3水平升高。
    (9)嗜鉻細(xì)胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導(dǎo)致快速性心律失常。

    5.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的首要處理措施

    如果高血壓并不是對(duì)某個(gè)可糾正誘因的生理反應(yīng),那么控制癥狀的總目標(biāo)就是防止高血壓可能導(dǎo)致的中風(fēng)、心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛之外(全身或局部),在心血管效應(yīng)器或受體水平的治療還包括:

    (1)擴(kuò)血管藥(可引起心動(dòng)過(guò)速):提高異氟醚濃度,同時(shí)增大新鮮氣流量可更快達(dá)到此目的。每15min緩慢靜注肼苯噠嗪5mg。硝基甘油(50mg/ml,從3ml/h起,根據(jù)血壓調(diào)整劑量)或硝普鈉。硫酸鎂2-4g緩慢靜注,時(shí)間不短于10min,然后以1g/h持續(xù)輸注。

    (2)β受體阻滯劑(特別是在心律增快或心律失常時(shí)):艾司洛爾25-100mg iv,之后按50-200ug/kg/min持續(xù)輸注。(注意:艾司洛爾濃度分別為10mg/ml和250mg/ml)。必要時(shí)可用拉貝洛爾5-10mg,iv(自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受體阻滯比例為7:1。

    (3)α受體阻滯劑(特別是在心律正?;蛳陆禃r(shí)):必要時(shí)可用酚妥拉明1mg,iv(1安瓿為10mg/10ml,抽取1ml)。

    6.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的次要處理措施

    (1)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min,根據(jù)血壓調(diào)整劑量。
    (2)根據(jù)ECG、包括CKMB在內(nèi)的系列心肌酶譜和/或肌鈣蛋白。
    (3)甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。

    7.其他

    高血壓伴有顱內(nèi)壓升高時(shí)需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經(jīng)外科手術(shù)治療。維持MAP>80mmHg,血二氧化碳正常,頭部墊高,上腔靜脈回流通暢,氣道壓不高,氧合良好??墒褂酶事洞?.5g/kg。心律過(guò)慢時(shí)使用抗膽堿能藥。


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