Charles P. Vega:大家好，歡迎再次來到面向初級(jí)保健醫(yī)生的Medscape新系列之心臟病學(xué)關(guān)鍵問題。我是Chuck Vega,是加州大學(xué)歐文分校的家庭醫(yī)學(xué)臨床教授，我現(xiàn)在加州南部。很高興能再次邀請(qǐng)到Michael J. Blaha的加入，他是馬里蘭州巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)Ciccarone心臟病預(yù)防中心的臨床研究主任，歡迎回來，Mike.

    Michael J. Blaha:謝謝，很高興能來這里。

    血壓目標(biāo)值：不同年齡的目標(biāo)值是多少？

    Dr Vega:今天我們將聊一聊血壓和高血壓。就現(xiàn)在來說，JNC8指南顯然比其它指南更加堅(jiān)定明確，但也只是單獨(dú)一個(gè)，而且還有許多其它指南存在。例如，美國高血壓協(xié)會(huì)和國際高血壓協(xié)會(huì)（ASH/ISH）也發(fā)布了指南，而且與JNC8指南不同。而美國心臟協(xié)會(huì)或美國心臟病學(xué)會(huì)同樣也發(fā)布了指南。

    JNC8指南推薦絕大部分18-59歲的高血壓患者、糖尿病或非糖尿病性腎臟病患者的目標(biāo)值低于140/90 mm Hg,我認(rèn)為這讓事情變得更簡單了，在初級(jí)醫(yī)療中也簡化了我們的生活。

    該指南同樣簡化了對(duì)60歲及以上患者的治療。如果沒有腎臟病或糖尿病的并發(fā)癥，我們可以讓患者的收縮壓維持在150mmHg.另一方面，美國高血壓協(xié)會(huì)認(rèn)為只有80歲及以上患者的收縮壓才能維持在150mmHg,而這個(gè)年齡太高了。

    你認(rèn)為哪個(gè)年齡患者的收縮壓高于140mmHg而不需要治療？

    Dr Blaha:是的，這是一個(gè)非常關(guān)鍵的問題。我們都承認(rèn)需要放寬部分年齡群患者的血壓目標(biāo)值，這可使患者避免因服用大量藥物而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，但專家們對(duì)放寬哪個(gè)年齡段的治療目標(biāo)值存在爭議。

    JNC8指南受限于高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)。目前還沒有大規(guī)模試驗(yàn)對(duì)各年齡段患者的不同血壓目標(biāo)值進(jìn)行研究。許多人呼吁使用其它數(shù)據(jù)作出決策。這就造成了不同指南間的不統(tǒng)一，一些指南認(rèn)為80歲患者可以放寬血壓目標(biāo)值，而另一些指南，如JNC8指南（基于RCT證據(jù)）則認(rèn)為60歲患者應(yīng)該放寬目標(biāo)值。

    Dr Vega:對(duì)于更年輕的人，每一點(diǎn)都非常重要嗎？那我們就真的需要對(duì)那些患者考慮使用更加積極的方法了。

    Dr Blaha:這就是為什么許多人在面對(duì)指南時(shí)非常糾結(jié)。大部分基于觀察性證據(jù)的建議認(rèn)為血壓目標(biāo)值越低越好。如果患者通過藥物治療達(dá)到了血壓目標(biāo)值，那我需要放寬對(duì)他們生活方式的限制或者放寬血壓目標(biāo)值嗎？JNC8指南認(rèn)為如果你的患者的血壓達(dá)到140/90mmHg,而且他們?cè)?0歲以上，就無需改變。但許多人還是會(huì)認(rèn)為血壓越低越好。如果我的患者能夠耐受藥物并且想要更加積極的預(yù)防止療的話，我會(huì)采取更加積極的目標(biāo)血壓。

    Dr Vega:的確如此。不過關(guān)鍵在于：患者能夠很好地耐受治療嗎？畢竟所有65歲的人都不一樣，80歲的患者也是?；颊叩牟∏楦鳟惽野橛胁煌l(fā)癥，他們服用的藥物有多少呢？需要考慮到多少藥物相互作用呢？還需要考慮到他們相對(duì)虛弱的身體情況。

    對(duì)于85或86歲、虛弱、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)、行走困難并且還要服用許多不同藥物的患者而言，把他們的血壓降到更低真的很荒唐。但對(duì)于無合并癥并且活動(dòng)良好的65歲患者而言，可以考慮更低的血壓目標(biāo)值。

    Dr Blaha:你必須考慮患者的生物學(xué)年齡，而不是實(shí)際年齡，這點(diǎn)我同意。你可能到65歲還很健康，但有卒中的家族史的話，你就需要給予更積極的降壓治療。但對(duì)80歲以上有合并癥并且虛弱的患者，降壓治療不能太激進(jìn)。

    指南所依據(jù)的臨床試驗(yàn)沒有考慮到這個(gè)問題。研究者沒有隨機(jī)分配多種合并癥的患者，例如，實(shí)驗(yàn)并沒有納入沒有任何危險(xiǎn)因素的患者，他們把所有的受試者放在一起。RCT證據(jù)不能明確告訴我們那部分患者可以放寬限制。我們只能根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出臨床判斷。

    一線治療選擇

    Dr Vega:高血壓治療中臨床判斷的重要部分就是如何運(yùn)用這些一線治療指南。JNC8指南和ASH/ISH指南在推薦方面有差異。

    一直以來，高血壓一線治療一直是一個(gè)非常有爭議的話題，即使在今天也未必能完全解決。但我非常感興趣的是，ASH/ISH指南推薦大部分患者將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II受體阻滯劑（ARB）作為一線藥物。另一方面，JNC8指南并不傾向于使用這一療法進(jìn)行高血壓初始治療。對(duì)此您有何評(píng)論？

    Dr Blaha:我認(rèn)為ACE抑制劑是非常好的藥物。但這也再次對(duì)于我們?nèi)绾沃贫ㄖ改咸岢隽朔椒▽W(xué)問題。我們并沒有進(jìn)行臨床試驗(yàn)以比較這些不同降壓藥的效果。這是現(xiàn)在臨床試驗(yàn)最大的缺陷之一。

    JNC8指南考慮到了臨床試驗(yàn)方法并且認(rèn)為：“我們不知道先用哪種藥物，因此任何有效的藥物均可以”.我認(rèn)為可以考慮選擇部分患者（如對(duì)代謝綜合征患者）使用ACE抑制劑。

    Dr Vega:在我看來，血壓目標(biāo)值實(shí)際上是一個(gè)比選擇何種降壓藥更重要的問題。不管用何種方法，讓患者達(dá)到目標(biāo)血壓總是有益的。

    對(duì)于從何開始，約一半的高血壓患者無論如何都需要兩種藥物治療。當(dāng)我治療初始血壓較高的患者時(shí)，無需花太長時(shí)間考慮先用哪種藥物。因?yàn)榧词鼓氵x擇了很好的藥物，不久后也需要加上第二種降壓藥。

    Dr Blaha:如你所說，治療的核心機(jī)制就是降低血壓，我們必須牢記于心。安全降壓才可能是有效的。

    移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備有用嗎？

    Dr Vega:當(dāng)然，我們開始藥物治療之前，我們希望患者的生活方式越健康越好。在預(yù)防超重和肥胖方便，您已經(jīng)做了一些非常讓人感興趣的工作，特別是結(jié)合技術(shù)方法。可以為大家介紹一下嗎？

    Dr Blaha:當(dāng)然可以，我堅(jiān)信體力活動(dòng)對(duì)患者有益，很多文獻(xiàn)對(duì)此表示支持。我們必須運(yùn)動(dòng)，但我們也需要提醒患者通過減少久坐、增加活動(dòng)以維持體力活動(dòng)。

    我們一直在使用現(xiàn)代移動(dòng)健康（移動(dòng)醫(yī)療）工具嘗試鼓勵(lì)人們?cè)黾舆\(yùn)動(dòng)。近期，在2015年美國心臟協(xié)會(huì)流行病學(xué)和預(yù)防會(huì)議上，我們展示了有關(guān)移動(dòng)醫(yī)療小型臨床試驗(yàn)的結(jié)果。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些可穿戴的計(jì)算機(jī)設(shè)備系統(tǒng)可促進(jìn)改變，但并非必備因素。它們是患者生物反饋的有效工具，但人們還需要指導(dǎo)和目標(biāo)（比如每天走10000步）以真正的改變生活方式。我認(rèn)為移動(dòng)健康工具在初級(jí)保健醫(yī)院中有潛在作用。

    你有哪些使用移動(dòng)醫(yī)療可穿戴設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)？比如活動(dòng)跟蹤器。

    Dr Vega:我認(rèn)為移動(dòng)健康工具對(duì)患者非常有用，但它們對(duì)沒有動(dòng)力去鍛煉或減肥的患者不是非常重要。我認(rèn)為他們買一個(gè)設(shè)備、三個(gè)設(shè)備、六個(gè)設(shè)備并不能使他們完成需要完成的目標(biāo)。我看到我的某些患者在使用這些工具，我也確實(shí)在推薦他們使用，因?yàn)槿魏慰杉?lì)患者活動(dòng)的事情都是好的。

    我認(rèn)為鼓勵(lì)年輕患者去運(yùn)動(dòng)真的很難。在一開始就預(yù)防超重和肥胖非常重要，這樣他們以后就不會(huì)有疾病的趨勢并且進(jìn)展為高血壓和心臟病等，但還是不斷有人去醫(yī)院就診，Mike.

    運(yùn)動(dòng)的社會(huì)激勵(lì)因素

    Dr Vega:AHA2015會(huì)議上一項(xiàng)非常有趣的研究分析了青少年及其運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)。我們知道，我們?cè)趯W(xué)校必須上體育課，而學(xué)校必須提供健康的食物，這是直接從疾病預(yù)防控制中心（CDC）所得到的信息。Woo及其同事研究的有趣之處是，同伴可以成為激勵(lì)青少年運(yùn)動(dòng)的因素。

    其研究顯示，父母可以告訴青少年進(jìn)行所有他們想要的運(yùn)動(dòng)，但這對(duì)他們的總活動(dòng)量并無實(shí)質(zhì)影響。然而，如果有朋友或同齡人（可能是兄弟或姐妹）一起運(yùn)動(dòng)的話，事情就變得不一樣了。

    我正在努力尋找與青少年有關(guān)的對(duì)等概念，或許可以通過社交媒體連接移動(dòng)設(shè)備和這種對(duì)等概念，因?yàn)樗械那嗌倌甓荚谑褂檬謾C(jī)。或許真的可以建立一個(gè)使大家聚在一起并且做些健康事情的網(wǎng)絡(luò)。他們能做些比玩電腦更健康的事情。

    Dr Blaha:我很同意這點(diǎn)。隨著時(shí)間的推移，也許我們會(huì)發(fā)現(xiàn)鼓勵(lì)成人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的社交網(wǎng)絡(luò)，或號(hào)召人們一起鍛煉的組織。我認(rèn)為讓家屬幫助患者減肥是一個(gè)非常好的想法。我希望我們的運(yùn)動(dòng)計(jì)步器研究可以進(jìn)入各個(gè)工作場所，讓希望減肥和運(yùn)動(dòng)的人們參與進(jìn)來。研究行為改變的移動(dòng)健康工具是一個(gè)非常前沿的領(lǐng)域。初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)該開始使用這些工具，以便了解如何在人群中更好的使用它們。

    Dr Vega:再次感謝今天能夠加入我們。我們期待在這條路上有更多的發(fā)現(xiàn)。

    Dr Blaha:非常好的討論，Chuck,非常感謝你的邀請(qǐng)。

    編譯自：Competing BP Guidelines: Putting Them in Context. Medscape. April 07, 2015