ACCORD 研究最近一項結(jié)果顯示，強化血糖控制可降低糖尿病患者缺血性心臟疾病風險，其中 5 年缺血性事件相對風險降低 13%,心肌梗死、冠脈血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛這些非預設(shè)終點發(fā)生率也顯著降低。該研究于在 2014 年 11 月 29 日發(fā)表于 The Lancet.

    “我們至多只能說這一分析結(jié)果顯然支持假設(shè)，并且與其他數(shù)據(jù)結(jié)果一致，強化降糖治療顯著降低缺血性心臟病風險。但這一結(jié)果并不能解釋最初 ACCORD 研究的死亡率結(jié)果。”該研究的主要作者 Hertzel Gerstein 博士稱。

    死亡率明顯升高致 ACCORD 研究提前終止

    ACCORD 是美國國家心肺血液研究協(xié)會（NHLBI）資助的研究，該研究共納入了 10251 名 40-79 歲成年 2 型糖尿病及心臟疾病（或有心臟疾病風險）患者，強化降糖組采用多種藥物實現(xiàn)強化血糖控制。進而比較強化降糖組（HbA1c<6%）和標準治療組（HbA1c 7.0%-7.9%）相比是否減少心血管事件的發(fā)生率。由于強化治療組患者死亡風險顯著增加，研究進行了 3.7 年后提前被終止。

    Gerstein 博士表示，ACCORD 研究最初的主要終點為不良心臟事件（MACE）的復合終點，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及心血管死亡。而強化治療組心血管死亡率顯著增加了 35%,全因死亡率增加了 22%.非致命性心肌梗死降低了 24%.然而在 ACCORD 研究中死亡率增加仍然無法解釋，多因素分析如降低血糖速度、低血糖、藥物使用、體重變化以及血糖水平都無法解釋。

    而其它降糖試驗的薈萃分析結(jié)果顯示強化血糖控制可以減少心肌梗死的風險。例如，2009 年一項對 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的薈萃分析顯示，強化降糖使心血管事件降低了 9%.在這項分析中，心肌梗死風險降低了 15%,腦卒中和心血管死亡沒有影響。

    所有的研究都表明，強化血糖控制對缺血性心臟病的益處似乎需 3-4 年才顯現(xiàn)。因此，我們對 ACCORD 的研究數(shù)據(jù)進行分析，比較強化血糖控制與標準治療對缺血性心臟病的影響。在積極治療過程中，ACCORD 研究強化降糖組心梗風險降低了 20%,同時心肌梗死、冠狀動脈血運重建術(shù)和不穩(wěn)定型心絞痛復合終點降低了 11%;非致死性心梗減少了 22%,致命性心梗風險似乎有所增加，但事件數(shù)量太少，并且增加沒有統(tǒng)計學意義。

    研究人員額外納入了 1.2 年的隨訪數(shù)據(jù)，由于死亡率增加這些患者改用標準血糖控制方案。結(jié)果顯示，心肌梗死風險減少了 16%,心肌梗死、冠狀動脈血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛的復合終點降低了 13%.在 5 年的隨訪期間，非致死性心梗降低了 16%,不穩(wěn)定型心絞痛降低了 19%.

    研究者隨即校正了 HbA1c 的水平后，強化血糖組缺血性心臟事件風險便消失了。“這表明，至少在統(tǒng)計學上，治療期間 HbA1c 的差異可以解釋缺血性心臟病的減少的原因，這也與降低血糖影響缺血性心臟病的假設(shè)一致。但是，由于它并不是預先設(shè)置的終點事件，因此只能視為假說。它也提示我們，這個問題目前還沒有確切的答案。”Gerstein 博士說。

    ACCORD 研究結(jié)果對臨床啟示

    在隨刊評論中，Drs Jean-Louis Chiasson 和 Jacques Le Lorier（蒙特利爾大學）博士也強調(diào)了 2009 年 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的薈萃分析。“并且 ACCORD 研究結(jié)果也表明，患者早期強化降糖治療使 HbA1c 水平≤7%,并積極控制其它危險因素，可能降低長期心血管疾病風險。”

    “然而對于特定的患者，這些潛在的益處并不能完全抵消強化血糖治療的潛在有害影響，對于 65 歲以上且有合并癥的患者，將 HbA1c 控制在 64 mmol/mol（8%）以下可能更合適。”Gerstein 博士并不反對。毫無疑問，強化降糖對視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變以及腎臟疾病均有明顯的好處，大多數(shù)人也認同這一觀點。同時強化降糖可能對心臟疾病也有益處，但由于死亡率的增加，我們不能對所有糖尿病患者一概而論。事實上情況要復雜的多。

    臨床指南強調(diào)個體化治療以及運用臨床判斷，強化降糖對特定的患者可能有好處。Gerstein 博士認為強化降糖對臨床結(jié)局有益，但需 3-4 年后才能顯現(xiàn)出益處。對于年輕的 1 型糖尿病患者，嚴格控制血糖能夠降低心血管疾病的風險，并且對這些無其它合并癥的患者則需要更長的時間。