帕金森病是一種慢性進(jìn)展性神經(jīng)變性疾病，其確切病因尚未完全闡明，主要可能受遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響，其中，飲食也可能發(fā)揮著重要作用。

    不僅如此，由于帕金森病特有的病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療方案，自起病起整個(gè)疾病發(fā)展過程中，合理膳食和均衡營(yíng)養(yǎng)在衡量和評(píng)價(jià)患者整體治療效果及生活質(zhì)量方面均至關(guān)重要。因此，應(yīng)早期進(jìn)行帕金森病患者恰當(dāng)?shù)娘嬍碃I(yíng)養(yǎng)管理：飲食狀態(tài)評(píng)估應(yīng)該作為帕金森病患者常規(guī)病情檢查的一部分，飲食教育應(yīng)該成為改善患者整體情況的治療措施之一，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該成為帕金森病治療策略的一部分。本文分別從預(yù)防和治療兩方面闡述飲食營(yíng)養(yǎng)與帕金森病的相關(guān)性。

    一、預(yù)防

    盡管大多數(shù)研究并沒有發(fā)現(xiàn)飲食營(yíng)養(yǎng)或其成分與帕金森病之間的確切關(guān)聯(lián)，但大量相關(guān)研究均表明飲食不合理可能為帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)因素，且證據(jù)較為充分。

    1.**和尼古丁：**和尼古丁是被研究較多的危險(xiǎn)因素。在2項(xiàng)權(quán)威薈萃分析中，統(tǒng)計(jì)分析了關(guān)于吸煙與帕金森病關(guān)聯(lián)的44個(gè)病例對(duì)照研究和4個(gè)隊(duì)列研究。在關(guān)于咖啡與帕金森病關(guān)聯(lián)的8個(gè)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究，得出長(zhǎng)期喝咖啡或吸煙的人患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)較低。該研究表明，吸煙可能會(huì)通過尼古丁**多巴胺釋放及上調(diào)煙堿受體，抑制自由基損傷黑質(zhì)細(xì)胞，抑制單胺氧化酶B或競(jìng)爭(zhēng)性抑制神經(jīng)毒素防止神經(jīng)元損傷；**可以直接下調(diào)腺苷A2受體，對(duì)抗腺苷對(duì)大腦多巴胺能轉(zhuǎn)運(yùn)的抑制，并且可以抑制1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（M**）的神經(jīng)毒性。然而，有研究顯示長(zhǎng)期喝咖啡僅會(huì)明顯降低男性患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，但在女性中其患病風(fēng)險(xiǎn)與攝入量呈現(xiàn)U形曲線關(guān)系，當(dāng)每天攝入1——3杯咖啡時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)最小。另外，1個(gè)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未使用雌激素治療的絕經(jīng)期女性，**攝入可降低其患病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于已服用雌激素治療者，風(fēng)險(xiǎn)卻增加，這可能與雌激素改變了**的效應(yīng)有關(guān)。

   

    2.酒精：飲酒與帕金森病患病風(fēng)險(xiǎn)間的相關(guān)性尚未明確。一項(xiàng)包含395例帕金森病患者的病例對(duì)照研究(穿插在一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究中)顯示，嗜酒者患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(每天至少2次飲酒者其OR=0.77,95%CI0.58—1.03)。然而，最近一項(xiàng)包含605例帕金森病患者的大型前瞻性研究并不支持酒精類飲品(啤酒、葡萄酒、烈性酒)與帕金森病患病相關(guān)：相對(duì)于不飲酒者，每天攝入30g或更多(最高量)酒精類飲品的男性，其RR值為1.29（95%CI0.9——1.86），每天攝入15g或更多量（最高量）的女性，其RR值為0.77（95%CI0.41——1.45）。

    3.茶：茶中富含茶多酚、**、黃酮類等物質(zhì)，這些物質(zhì)存在一定的抗氧化、神經(jīng)保護(hù)及抗炎作用。一項(xiàng)包含1418例病例與4250名對(duì)照的薈萃分析指出，長(zhǎng)期喝茶可降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，但沒有發(fā)現(xiàn)明顯的劑量關(guān)系。另外，新加坡的一項(xiàng)包含63257名華人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，飲用黑茶可降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，而綠茶卻沒有得出相關(guān)性。推測(cè)除了與兩者含有的茶多酚的性質(zhì)有明顯差異有關(guān)外，還可能與不同的制造過程、原料、產(chǎn)區(qū)引起茶葉中的生物活性化合物的含量改變有關(guān)，但確切的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

    4.脂肪和膽固醇：不飽和脂肪酸是脂質(zhì)過氧化的底物，可產(chǎn)生自由基并引起氧化應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激是帕金森病發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。關(guān)于兩者的聯(lián)系，在早期一項(xiàng)調(diào)查性研究中表明動(dòng)物脂肪可增加患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。日本最近一項(xiàng)包含249例帕金森病患者的病例對(duì)照研究提出，花生四烯酸的攝入會(huì)明顯增加患帕金森病風(fēng)險(xiǎn)，但并沒有發(fā)現(xiàn)攝入總脂肪、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、ω-3多不飽和脂肪酸、α-亞麻酸酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、ω-6多不飽和脂肪酸或亞油酸等在患病風(fēng)險(xiǎn)方面的差異。另外，關(guān)于膽固醇攝入與帕金森病的關(guān)聯(lián)尚無定論。

    5.乳制品：美國(guó)一項(xiàng)大樣本的隊(duì)列研究顯示高攝入量乳制品可顯著增加女性患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)可能的機(jī)制是乳制品降低了循環(huán)中尿酸的濃度，尿酸作為一種天然抗氧化劑，可減輕氧化應(yīng)激損傷以保護(hù)神經(jīng)，但也不排除乳制品被具有神經(jīng)毒素的殺蟲劑污染的可能。然而日本一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示總?cè)橹破妨俊⑴Ｄ?、酸奶、奶酪、冰激凌、鈣或維生素D的攝入與患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯相關(guān)性，且無性別差異。兩個(gè)不同的研究結(jié)果可能與乳制品產(chǎn)地、質(zhì)量及研究方法有關(guān)。

    6.維生素類：最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，適量攝入維生素E對(duì)帕金森病有保護(hù)作用，可減少患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)維生素C與帕金森病患病率的關(guān)系?；谀壳白C據(jù)，抗氧化物維生素A和維生素C的神經(jīng)保護(hù)作用尚不明確，所以一些學(xué)者并不主張常規(guī)口服補(bǔ)充。

   

       7.姜黃：作為一種香料，用于印度傳統(tǒng)美食和中藥，具有抗氧化、抗炎及神經(jīng)保護(hù)作用，最近一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示，緩慢將姜黃通過食物供給M**干預(yù)的小鼠，可保護(hù)M**引起的蛋白損傷、保護(hù)線粒體活性及黑質(zhì)神經(jīng)元的變性，所以進(jìn)一步研究其活性成分，對(duì)指導(dǎo)帕金森病預(yù)防和發(fā)展有重要作用。

    8.地中海式飲食：在重視單種營(yíng)養(yǎng)元素作用的同時(shí)，整體飲食類型和習(xí)慣同樣重要。地中海式飲食，即一種富含水果、蔬菜、豆類、全谷物、家禽和魚類，低飽和脂肪酸，適量酒精的飲食類型，可降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)論在一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究中已被證實(shí)。這可能與飲食中提供了大量抗氧化食物等因素有關(guān)，但這種包含魚類、以素食為主的飲食對(duì)帕金森病保護(hù)作用的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

    二、治療

    帕金森病自身癥狀及抗帕金森病藥物不良反應(yīng)均可影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。例如，肌強(qiáng)直和震顫可增加機(jī)體耗能，抗帕金森病藥物不同程度的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，再加之精神障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)，均易引起患者體重減輕及營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步加速了疾病的進(jìn)展，加重疾病程度。因此，應(yīng)積極采取預(yù)防與治療相結(jié)合的原則，共同管理患者的飲食營(yíng)養(yǎng)，以提高患者治療效果及生存質(zhì)量。

    1.改善運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)飲食調(diào)節(jié)：以食物為基礎(chǔ)的帕金森病治療研究并不多，其中一種食物就是刺毛黧豆，其干籽粉包含了0.2%——2.0%左旋多巴，而后者是帕金森病治療的主要藥物之一。兩項(xiàng)研究曾報(bào)道帕金森病患者可從其提取物中獲益，但缺乏大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)另外，癥狀輕微的帕金森病患者可因長(zhǎng)期食用蠶豆而改善癥狀。84g新鮮或罐裝的蠶豆可能包含50——100mg天然左旋多巴。需要注意的是，豆中的左旋多巴含量并不一致，且其有效劑量、致毒劑量尚未知，所以隨意服用天然豆也是不推薦的。還有一種富含脂肪酸的生酮飲食也可以保護(hù)運(yùn)動(dòng)功能。一項(xiàng)動(dòng)物研究表明羥丁酸可以保護(hù)M**引起的多巴胺神經(jīng)元變性和帕金森樣癥狀缺失。在Vanitallie等開展的一項(xiàng)包括7例帕金森病患者的可行性研究中，5例患者堅(jiān)持28d生酮飲食后，統(tǒng)一帕金森病量表評(píng)分得到改善（但不排除安慰劑效應(yīng)）。

    2.癥狀波動(dòng)的飲食調(diào)節(jié)：在臨床工作中，醫(yī)生經(jīng)常告知患者在飯前30min服藥，以保證藥物最大程度地吸收。這是因?yàn)轱嬍持写罅恐行园被幔ó惲涟彼帷⒘涟彼?、纈氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）可以競(jìng)爭(zhēng)性地抑制左旋多巴在腸道的吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)，因此左旋多巴與蛋白質(zhì)同服可以減低其生物利用度，從而延緩或減弱“開”期。不同疾病階段的相關(guān)飲食管理可以從側(cè)重蛋白質(zhì)的攝入人手。早期帕金森病患者提倡正常蛋白質(zhì)飲食，約占總能量的15%;而低蛋白和蛋白質(zhì)的再分配飲食原則（約占10%總能量）更適合晚期合并癥狀波動(dòng)的帕金森病患者。后者是基于白天（即早餐和午餐）需限制蛋白攝入量而晚上可攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食為原則，以免影響白天口服藥物的吸收。白天低蛋白飲食對(duì)改善癥狀波動(dòng)有效，已被一個(gè)隨機(jī)單盲臨床試驗(yàn)證實(shí)，相對(duì)于平衡飲食，低蛋白飲食顯著縮短“關(guān)”期僅輕微減輕體重。

    然而，在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧中，并沒有足夠的證據(jù)支持低蛋白飲食的應(yīng)用。蛋白再分配飲食可改善運(yùn)動(dòng)功能，但口味欠佳難以堅(jiān)持，并且隨著患者年齡增長(zhǎng)可能引起各種并發(fā)癥，如各種微量元素缺乏（鈣、鐵、維生素等），骨質(zhì)疏松，肌病，骨折及增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)等（目前有大量證據(jù)支持老年人小幅增加蛋白質(zhì)攝入量可更好地減少上述并發(fā)癥的發(fā)生）。又鑒于左旋多巴劑型的改變及輔助藥物如左旋多巴降解抑制劑和（或）多巴胺受體激動(dòng)劑的引人，低蛋白及蛋白再分配飲食在飲食營(yíng)養(yǎng)方面的長(zhǎng)期影響及在臨床實(shí)踐中的真正有效性值得重新評(píng)估。

    3.非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的飲食調(diào)節(jié)：吞咽困難多見于晚期患者，運(yùn)動(dòng)遲緩及消化道肌肉肌張力障礙都會(huì)引起吞咽困難，影響食物攝入。為改善這種狀況，如下幾點(diǎn)值得重視：在控制帕金森病原發(fā)病基礎(chǔ)上營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡量采用流質(zhì)飲食。如果長(zhǎng)期不能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，可考慮行留置胃管或胃造瘺或內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開術(shù)以保證患者的營(yíng)養(yǎng)和藥物攝入。

    便秘經(jīng)常惡化運(yùn)動(dòng)癥狀，且可作為許多患者的首要癥狀，建議增加纖維飲食（至少30——35g/d）和液體攝入（至少1500——2000ml/d），以及適當(dāng)鍛煉。其中，應(yīng)重視素食纖維的攝入。一項(xiàng)包含19例帕金森病患者的開放性研究結(jié)果顯示，富含可溶性纖維的飲食不僅可改善便秘，還可增加左旋多巴生物利用度和改善帕金森病患者整體運(yùn)動(dòng)癥狀。最近有研究報(bào)道，經(jīng)常攝入含有益生菌的發(fā)酵奶可明顯改善帕金森病患者慢性便秘癥狀。

    胃排空延遲及胃食管反流是早晚期帕金森病患者經(jīng)常發(fā)生的癥狀之一，可能與自主神經(jīng)功能紊亂及長(zhǎng)期服用藥物引起胃腸蠕動(dòng)減慢、肌肉痙攣等有關(guān)。胃排空延遲可引起食欲不振、腹脹等，并且降低藥物的吸收。有效的方法包括少食多餐、飯前30min服藥等。惡心、嘔吐、厭食多發(fā)生在服藥初期，隨著后期耐受可能會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。為了避免影響藥物吸收，一般建議空腹服藥或隨少量食物服藥，如果汁、餅干、水果等。服藥可減輕癥狀。直立性低血壓可能有頭暈或無任何癥狀。建議增加飲食中鈉的含量，如使用高鹽食物或含鈉藥片；增加總液體攝入量，至少1.5——2.0L/d.

    4.外科手術(shù)后的飲食調(diào)節(jié)：外科手術(shù)（蒼白球毀損術(shù)、腦深部電**）后往往引起體重增加，這可能與病情好轉(zhuǎn)，多巴胺能副作用（如運(yùn)動(dòng)障礙）減緩及神經(jīng)內(nèi)分泌功能（如胰島素和生長(zhǎng)激素）逐漸恢復(fù)有關(guān)。體重增加可減慢運(yùn)動(dòng)功能的改善，導(dǎo)致代謝紊亂，并增加糖尿病、心血管疾病等并存癥的發(fā)生，由此降低手術(shù)效果及預(yù)后。所以術(shù)后控制體重是必要的。然而，對(duì)于功能缺失的帕金森病患者，常規(guī)減肥是不可取的，只能通過個(gè)體化調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣及適當(dāng)控制食物攝入來控制體重。在一項(xiàng)研究中，對(duì)57例進(jìn)行了雙側(cè)丘腦底核**術(shù)的帕金森病患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，并在相同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下，對(duì)1d內(nèi)熱量需求進(jìn)行了計(jì)算和重新分配（15%的蛋白質(zhì)、20%脂肪和65%的碳水化合物），結(jié)果顯示患者體重增加或者減輕均得到了控制。

    5.飲食治療一般原則：對(duì)長(zhǎng)期隨診的帕金森病患者的疾病評(píng)估應(yīng)包括藥物治療、飲食管理在內(nèi)的所有問題，這才能達(dá)到治療疾病與提高生活質(zhì)量的綜合目的。在整個(gè)疾病過程中優(yōu)化藥物治療運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀是必不可少的，營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)帕金森病病程的影響雖未完全明確，但以下營(yíng)養(yǎng)咨詢和干預(yù)可作為帕金森病飲食治療一般原則：（1）飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，特別注意液體及纖維攝入量，結(jié)合個(gè)體化原則，積極預(yù)防體重變化。（2）優(yōu)化左旋多巴的藥代動(dòng)力學(xué)，避免與營(yíng)養(yǎng)成分如膳食蛋白質(zhì)的相互作用。在未服用左旋多巴之前，可能提倡一個(gè)平衡的地中海式飲食模式。當(dāng)疾病發(fā)展至必須加用左旋多巴后，蛋白質(zhì)的再分配飲食養(yǎng)生可改善其吸收。（3）改善胃腸功能紊亂，如吞咽困難、胃食管反流以及便秘等。（4）積極預(yù)防、監(jiān)測(cè)及適量補(bǔ)充隨時(shí)出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不足，特別是微量營(yíng)養(yǎng)素和維生素，如維生素D、維生素B12、輔酶Q10、維生素B6以及維生素E等。

    三、總結(jié)

    由此可見，飲食營(yíng)養(yǎng)在帕金森病發(fā)生、發(fā)展中有不可忽視的作用。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)貫穿于帕金森病患者自起病至整個(gè)病程中，營(yíng)養(yǎng)需求是個(gè)體化的，且因時(shí)而異，應(yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)、藥物副作用及疾病并發(fā)癥等綜合評(píng)估來決定?；颊咭蚋鞣N原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)不良及體重減輕的幾率增加，必將會(huì)使疾病進(jìn)一步惡化，因此確保在不影響抗帕金森病藥物治療的基礎(chǔ)上做好飲食營(yíng)養(yǎng)管理，已成為營(yíng)養(yǎng)調(diào)理師、醫(yī)務(wù)人員及親屬（或陪護(hù)人員）的艱難而重要的任務(wù)。

    作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科劉宋云，熊念，王濤

    來源：中華神經(jīng)科雜志2013年10月第46卷第10期