用了一袋葡萄糖酸鈣后，患者進了ICU！
2022-05-09 15:17
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來源：臨床用藥
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 靜推還是靜滴？一文讀懂葡萄糖酸鈣如何給藥。
這是一例有關“皮膚生死100天”的故事——從發(fā)現(xiàn)患者手臂水腫，到皮膚潰敗壞死，到最終接受植皮治療，時間長達107天[1]。
男性，48歲，既往慢性腎功能不全8年，長期規(guī)律透析。入院：因發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，于是住院行射頻消融術，術后因低鈣血癥，予以間斷給予葡萄糖酸鈣泵入。水腫：5天后，患者右手手臂水腫，但并沒有引起重視，未予特殊處理。皮膚潰敗：兩個月后，患者透析后暈厥送入急診搶救室，出現(xiàn)右上肢皮膚破潰壞死，創(chuàng)面100%黑痂，傷口大小22×8cm，疼痛評分10分，只能行同種皮膚移植術[1]。葡萄糖酸鈣算得上是臨床中的常見用藥了?？捎糜阝}缺乏、過敏性疾患、鎂氟中毒時的解救、心臟復蘇等疾病和場景。在這一病例中，患者有低鈣血癥，符合適應癥。該病例使用了泵入給藥。微量注射泵的持續(xù)推注會加大藥物外滲；加之，患者自身腎功能不全、心功能不全多年，其血管彈性降低、血管脆性增加、通透性增加，本身就更容易發(fā)生液體外滲[1]。因此，少量緩慢的滲漏致使患者對外滲的不適反應不能及時感覺，才會造成了局部組織壞死。除此之外，給藥方式不當，還可能造成過敏性休克[3]、急性喉頭水腫[4]等嚴重不良反應。在葡萄糖酸鈣的說明書中也有提示[5]：脈注射時如漏出血管外，可導致皮膚鈣沉著癥，其特征是皮膚異常鈣鹽沉積，臨床表現(xiàn)為丘疹、斑塊或結節(jié)，可伴有紅斑、腫脹或硬化，嚴重情況可致組織壞死、潰瘍和繼發(fā)感染。因此，在臨床實踐中，了解如何正確、安全地使用葡萄糖酸鈣注射液，十分必要。目前，臨床中葡萄糖酸鈣注射液常用的給藥方式有靜脈滴注、靜脈推注。此外，臨床中也有前面病例中提到的微泵給藥，本文暫不做過多探討。三種給藥方式在過濾方式、低速控制、輸液量方面均有所不同（表1）。總的來說，靜脈滴注和靜脈推注的最大差別，主要在藥物濃度和滴速的控制上。使用靜脈推注，一方面無法精確控制滴速度，可能導致血鈣濃度突然升高，從而使皮膚、黏膜和毛細血管擴張，心肌興奮，心率加強、加快，造成心律失常等不良反應。另一方面，靜脈推注稀釋程度不足，會讓高滲透壓、高濃度壓葡萄糖酸鈣藥液進入靜脈后直接作用于血管壁，引起血管收縮和痙攣；當藥液漏出血管外，可致注射部位皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)皮疹和疼痛，造成脫皮和組織壞死。整理近十幾年葡萄糖酸鈣相關不良反應報道，也能發(fā)現(xiàn)多是采用靜脈推注的給藥方式[2-4]。江蘇一家醫(yī)院對138例注射葡萄糖酸鈣的病例進行回顧性分析[6]，其中靜推組為10%葡酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液10mL, 靜脈推注<20min；靜滴組為10%葡酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液100mL, 靜脈滴注>30min。結果顯示靜推組不良反應發(fā)生率15.9%，靜滴組不良反應發(fā)生率5.8%。58歲男性患者，因皮膚過敏給予10%葡萄糖酸鈣10mL+50%GS40mL緩慢靜推后出現(xiàn)輕微外滲，未特殊處理，數(shù)日后外滲中心出現(xiàn)結痂，局部組織壞死；4歲女性患兒，低鈣抽搐搶救，給予10%葡萄糖酸鈣7mL+50%GS20mL靜推后出現(xiàn)輕微外滲，但有回血、靜推稍有一定阻力，未及時回報，第二日局部出現(xiàn)大水皰，基底部蒼白，后創(chuàng)面形成黑痂，形成壞死組織[2]。在靜脈注射葡萄糖酸鈣發(fā)生敏性休克的47例患者中，43例發(fā)生在給藥30min以內(nèi)，注射方式82.98%為靜推[3]。既然靜脈推注的方式有一定短板，那么采用靜脈滴注是否減少不良反應的發(fā)生呢？研究顯示，靜脈滴注或深靜脈泵注，可減少10%葡萄糖酸鈣注射液的不良反應發(fā)生[7-8]。目前，國內(nèi)外共識與藥典等，對于葡萄糖酸鈣的給藥速度和劑量都給出了具體建議（表2）。表2：國內(nèi)外主要共識與藥典對葡萄糖酸鈣用法用量的建議除了控制速度，稀釋濃度、延長給藥時間，也是減少不良反應的關鍵措施。葡萄糖酸鈣溶液的稀釋，使用“糖水”或“鹽水”皆可[9]，但適用場景稍有差別。臨床場景中，用10%葡萄糖稀釋，更多地適用于低糖血癥、高鉀血癥患者、需要補充能量和液體的患者，而氯化鈉稀釋則適用于糾正高滲狀態(tài)、低氯性代謝性堿中毒，以及糖尿病等高血糖情況。目前，臨床已經(jīng)有1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液可直接靜注，使用更加方便，同時質(zhì)量穩(wěn)定，也更加安全。相關研究中[10]，A組10%葡萄糖酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液10mL，靜脈推注<20min；B組10%葡萄糖酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液10mL，靜脈滴注>30min；C組1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液靜脈滴注，靜脈滴注>30min。結果顯示1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液靜滴不良反應最少，相較于B組輸注時間也顯著減少（表3）。在用量上，1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液用于不同適應癥，也有差別：3、用于皮膚組織氟化物損傷每平方厘米受損面積應用葡萄糖酸鈣50mg。4、用于氟中毒解救一次1g，1小時后重復，如有搐搦癥，可一次3g。此外，如果有經(jīng)微量泵注射給藥的情況，建議中心靜脈置管或PICC給藥，避免藥物外滲。如經(jīng)外周靜脈給藥，應選擇粗且清晰的血管，避免下肢外周靜脈留置針給藥[6，7]。[1]葛晶晶，常鴻晶, 一例葡萄糖酸鈣外滲致皮膚壞死病例的教訓分析. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志. 2019; 6(37): 176-182.[2]孫家葉, 靜注葡萄糖酸鈣外滲致局部壞死的教訓分析. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育. 2009; 7(12): 142-142.[3]王珊珊, 羅琳, 許靜, 葡萄糖酸鈣注射液致過敏性休克47例文獻分析. 中國藥房. 2012; 23(32): 3032-3034.[4]馬暉, 王轉(zhuǎn)紅, 馬紅霞, 葡萄糖酸鈣過敏引發(fā)急性喉頭水腫的臨床護理體會. 母嬰世界. 2015; (22): 98-98.[5]葡萄糖酸鈣注射液使用說明書（FULL PRESCRIBING INFORMATION）[6]尹林華, 不同速度靜脈注射葡萄糖酸鈣所致不良反應的觀察. 世界最新醫(yī)學信息文摘. 2015; (68): 42-42.[7]姚玲玲, 葡萄糖酸鈣注射液不同用法的不良反應觀察與護理. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志. 2011; 20(02): 246.[8]王花萍, 李璐, 蘇玉芬, 微量注射泵經(jīng)深靜脈推注葡萄糖酸鈣的應用. 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生. 2017; 32(09):87-89.[9]鄧麗，雷凱，黃婷.葡萄糖酸鈣注射液與注射用地塞米松磷酸鈉的輸液配伍相容性[J].中國醫(yī)院藥學雜志. 2017; 37（20）：2042-2045.[10]馬小兵, 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液與葡萄糖酸鈣注射液所致不良反應的臨床觀察. 中國社區(qū)醫(yī)師. 2016; 32(28): 13-14.版權歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權請聯(lián)系我們
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