1、病史簡(jiǎn)介
患者,女,22歲,主因"咳嗽、乏力6d,反復(fù)暈厥1d"于2012.4.1收入院.
入院前6d患者出現(xiàn)咳嗽、咽痛、全身乏力;入院前2d感頭暈、視物不清,休息后好轉(zhuǎn);入院當(dāng)天午飯后坐位時(shí)頭暈加重、出現(xiàn)心悸、黑朦,隨即暈厥,意識(shí)恢復(fù)后有左側(cè)面頰摔傷,當(dāng)天下午在校醫(yī)院及我院就診途中站位時(shí)再次發(fā)生2次暈厥,3次暈厥均持續(xù)數(shù)秒,意識(shí)恢復(fù)后有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物量共約400ml.
2、相關(guān)檢查
就診于我院急診,測(cè)血壓55~86/33~50 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),ECG 示高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),ST-T改變,心室率27~60次/min,心肌酶、TnT明顯升高,為進(jìn)一步診治收入院.既往體健.
入院體檢:T37.4℃,P30次/min,R20次/min,BP78/45mmHg,神清,精神萎靡,四肢皮溫低,面色蒼白,口唇無(wú)發(fā)紺,頸靜脈無(wú)怒張,脈搏細(xì)弱,心音低鈍,其余心肺腹無(wú)特殊,雙下肢無(wú)水腫.
入院后監(jiān)測(cè)心肌酶,肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值分別為1348U/L和165U/L,TnT峰值為3.02μg/L.ECG顯示高度及Ⅲ度AVB,Ⅰ、aVL、V1~3導(dǎo)ST段弓背向上抬高0.2~0.5mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.1~0.2mV,Q 波形成。
超聲心動(dòng)圖(UCG)示各房室內(nèi)徑正常,左室前壁、前間壁基底段、中段運(yùn)動(dòng)異常,第2天LVEF55%,心包少量積液。血病原學(xué)檢查提示,腸道病毒RNA陽(yáng)性.其他免疫相關(guān)的指標(biāo)包括ANA、ENA、dsDNA 和ANCA 均陰性。
3、入院診療經(jīng)過(guò)
入院診斷:
急性重癥心肌炎
心律失常—高度、Ⅲ度AVB.
心肌炎病理圖例
相關(guān)治療:
患者入院后立即予臨時(shí)心臟起搏器置入,心電圖示起搏心律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速及非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速交替,心律大于60次/min后,患者血壓仍波動(dòng)于70~90/40~60mmHg,以400~500ml/h快速補(bǔ)充晶體液及膠體液擴(kuò)容12h,后在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)和中心靜脈壓(CVP)下補(bǔ)液,同時(shí)靜脈泵入多巴胺最大用至9.0μg.min-1.kg-1及去甲腎上腺素最大量至0.3μg.kg-1.min-1,血壓維持于100/60mmHg。
入院后前2d患者入量4000~5000ml/d,入院第2天低血壓狀態(tài)糾正,入院第3天恢復(fù)為竇性心律,心律穩(wěn)定于70~100次/min,逐漸下調(diào)血管活性藥物用量,至入院第4天停用。入院前3d予甲潑尼龍40mgBid靜脈注射,同時(shí)予其他靜脈營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物,入院第5天拔除臨時(shí)心臟起搏器及漂浮導(dǎo)管。
入院后患者在血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定的情況下,其他系統(tǒng)相繼出現(xiàn)功能異常。
?、倌I臟:入院時(shí)血肌酐163μmol/L,經(jīng)補(bǔ)液抗休克在入院第2天即降至正常;但在入院后第5天出現(xiàn)多尿,每日尿量多達(dá)400~7000ml,尿比重固定于1.015,尿滲透壓259mOsm/L(血滲透壓259mOsm/L),并出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降,收縮壓在80~90mmHg之間.多尿期持續(xù)約2周,這個(gè)時(shí)期繼續(xù)補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)平衡。
?、诟闻K:ALT入院時(shí)為195U/L,AST為389U/L,二者均進(jìn)行性升高,峰值都出現(xiàn)在入院后第5天,分別為1018U/L和717U/L,凝血酶原活動(dòng)度(PTA)最低至44.9%,白蛋白最低至27g/L,血氨最高79μmol/L,入院后多次補(bǔ)充新鮮血漿并予靜脈保肝治療,肝功能于入院后20余天恢復(fù)正常。
?、酆粑到y(tǒng):患者剛?cè)朐簳r(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y,PaO262mmHg,予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,全身情況改善后,不吸氧時(shí)PaO2恢復(fù)至104mmHg。
?、芤认伲貉矸勖溉朐簳r(shí)即有升高,波動(dòng)于183~419U/L,血脂肪酶從剛?cè)朐簳r(shí)373U/L到入院后第10天升至1100U/L,胰腺CT示胰腺飽滿,體積較大。后經(jīng)清淡飲食,靜脈予生長(zhǎng)抑素,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療后血淀粉酶和血脂肪酶均有明顯下降。
?、荻酀{膜腔積液:胸片及B超提示雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)較多,且在發(fā)病第6天復(fù)查時(shí)雙側(cè)均較前明顯增多,右側(cè)為著.入院時(shí)腹部B超提示腹腔積液,最大液深10cm,之后腹水逐漸減少.UCG提示少量心包積液.胸水及腹水性質(zhì)介于滲出液和漏出液之間.患者共住院20余天,經(jīng)積極對(duì)癥支持治療后,患者循環(huán)穩(wěn)定,肝腎功能正常,多漿膜腔積液消失。
出院3個(gè)月門(mén)診隨訪,患者無(wú)不適,心肌酶、肝腎功能正常,超聲心動(dòng)圖仍示左室前壁、前間壁基底、中段運(yùn)動(dòng)異常。
4、討論
重癥心肌炎是一種危及生命的嚴(yán)重疾病,本病例中患者有上呼吸道感染病史,以嚴(yán)重乏力、暈厥起病,心肌標(biāo)志物顯著升高,心電圖示嚴(yán)重心律失常及酷似急性前壁心肌梗死的表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖示局部室壁運(yùn)動(dòng)異常,根據(jù)1999年制定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),該患者重癥心肌炎診斷明確。
在現(xiàn)代有創(chuàng)傷性搶救措施,如呼吸機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左室輔助裝置及體外膜肺氧和(ECMO)廣泛應(yīng)用的時(shí)代,最基礎(chǔ)的治療也應(yīng)充分重視,在本病例中患者入院初期,雖然心律大于60次/min,但血壓仍不能維持,入院早期大量及快速的補(bǔ)充晶體液和膠體液十分重要,是維持血壓的關(guān)鍵。
本例在度過(guò)急性循環(huán)不穩(wěn)定期后,在貌似病情平穩(wěn)的情況下再次出現(xiàn)血壓下降,直接原因是腎功能受損后經(jīng)歷多尿期所致。并且患者肝臟、胰腺功能的明顯異常也出現(xiàn)在此時(shí)期,所以后續(xù)的有針對(duì)性的對(duì)癥支持治療也非常重要。伴隨著多臟器功能異常,該患者也出現(xiàn)了多漿膜腔積液,這些都可能為全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn),體現(xiàn)了疾病的嚴(yán)重程度。一般多臟器功能異常多發(fā)生在休克期,但患者低血壓期很快得到糾正,而后仍出現(xiàn)多臟器功能異常的加重,故該患者多臟器功能異常伴隨多漿膜腔積液可能與病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)相關(guān)。
在診治本病例過(guò)程中帶給臨床醫(yī)生一些啟示:盡管有先進(jìn)的現(xiàn)代治療措施,最基礎(chǔ)的治療如補(bǔ)液仍不能忽視;對(duì)重癥患者多臟器功能的監(jiān)測(cè)及有針對(duì)的后續(xù)治療仍是整體治療中重要的環(huán)節(jié)。
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