1、病情簡(jiǎn)介

　　患者，男性，75歲，持續(xù)性腹痛3d，加重1d，入院。3d來(lái)患者腹痛時(shí)伴惡心、嘔吐、出汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，后腹痛加重，胸骨后亦感 疼痛，頭暈，活動(dòng)時(shí)氣喘，平臥時(shí)腹痛加重，疼痛劇烈時(shí)伴輕度咳嗽，無(wú)肩背部放射痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ECG示ST段輕度抬髙，未重視，為進(jìn)一步治療，來(lái)我院。 ECG示ST段抬高加重，擬診“冠心病，急性心肌梗死”。病程中患者飲食睡眠差，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)咳痰、咯血，無(wú)肢體麻木、水腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大、小便失禁。

　　既往史：無(wú)糖尿病、高脂血癥史，無(wú)胸悶、心前區(qū)疼痛史，無(wú)吸煙史。

　　2、相關(guān)檢查

　　入院查體：體溫37°C,脈搏98/min，呼吸20/min，血壓115/80mmHg,兩肺呼吸音粗，無(wú)干、濕啰音，心律98/min，律不齊，第1心 音強(qiáng)弱不等，無(wú)雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及，肝頸靜脈反流征陰性，腹部未聞及較輕的血管雜音，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢 查未見(jiàn)異常。

　　輔助檢查：①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常；②ECG示快速房顫（心室率約120/min)， 急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓；③血電解質(zhì)正常；④淀粉酶100U；⑤心肌酶譜示AST 364.3U/L, CK 1225 U/U CK-MB 181U/L, LDH 710U/L cTnl 定量（+ ）；⑥血糖6.93mmol/L；⑦肝、腎功能，ALT 68.2U/L，AST 369.5U/L，BUN 10.46mmol/L⑧于發(fā)病后20d行CAG，見(jiàn)LAD開(kāi)口完全閉塞，LCX近中段彌漫性病變，最嚴(yán)重處75%,RCA中段75%狹窄（圖1)。

　　圖1 冠脈造影

　　3、診斷

　　急性廣泛前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后。

　　4、治療與轉(zhuǎn)歸

　　予LAD開(kāi)通及支架術(shù)、LCX直接支架（圖2)，術(shù)中使用優(yōu)維顯370約300ml，術(shù)后給予抗感染，補(bǔ)液（750ml)，低分子肝素，辛伐他汀，硫酸氯吡格雷，阿司匹林治療。

　　圖2 支架置入術(shù)后（LAD開(kāi)通及支架術(shù)，LCX支架術(shù)）

　　術(shù)后4h，出現(xiàn)低血壓，給予多巴胺靜脈維持，血壓保持在90/60mmHg左右，術(shù)后10余小時(shí)感上腹部不適、惡心、嘔吐，予對(duì)癥處理。術(shù)后36h心電監(jiān)護(hù)示結(jié)性逸搏心律（約40/min)伴長(zhǎng)間歇（最長(zhǎng)5s)，予臨時(shí)起搏術(shù)，升壓藥維持血壓，擴(kuò)容，糾酸，請(qǐng)腎臟科會(huì)診，給予連續(xù)性血液濾過(guò)3d后，血壓穩(wěn)定 在95/60mmHg左右，自主心律恢復(fù)，肺部啰音消失，停升壓藥及臨時(shí)起搏?；颊吣I功能好轉(zhuǎn)，血鉀恢復(fù)正常，病情逐漸穩(wěn)定，2周后出院，出院時(shí)BUN 7.87 mmol/L,SCr 163 μmol/L。3個(gè)月后隨訪腎功能正常。

　　5、討論

　　隨著現(xiàn)代影像學(xué)及介入診斷治療學(xué)中造影劑的廣泛應(yīng)用，在藥物性急性腎衰竭中，由造影劑引起者高居第2位，是醫(yī)學(xué)獲得性急性腎衰竭的常見(jiàn)原因。同時(shí)CIN也增加了病死率。防和治療CIN這一醫(yī)源性并發(fā)癥，降低CIN發(fā)生率，已成為相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師師越來(lái)越重視的問(wèn)題。

　　造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN)是使用造影劑后出現(xiàn)的醫(yī)源性疾病，目前最廣泛接受的定義是在排除其他腎臟損害因素，靜脈使用造影劑后血清SCr比造影前升高 25%～50%或SCr增加44.2 μmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型的CIN發(fā)生于造影后24～48h，多表現(xiàn)為非少尿型急性腎哀竭。

　　先請(qǐng)就以下問(wèn)題進(jìn)行討論：

　　本病例提出討論，首先希望明確其診斷，診斷為造影劑性腎?。炕蚴堑凸嘧⑿阅I功能不全？

　　造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制是什么？

　　對(duì)于造影劑性腎病的預(yù)防和治療有哪些？

　　本例患者的診治過(guò)程，為我們提供了哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

　　更多對(duì)此病例的討論請(qǐng)進(jìn)入愛(ài)愛(ài)醫(yī)論壇