1、病情簡(jiǎn)介
患者,男性,75歲,持續(xù)性腹痛3d,加重1d,入院。3d來(lái)患者腹痛時(shí)伴惡心、嘔吐、出汗,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),后腹痛加重,胸骨后亦感 疼痛,頭暈,活動(dòng)時(shí)氣喘,平臥時(shí)腹痛加重,疼痛劇烈時(shí)伴輕度咳嗽,無(wú)肩背部放射痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ECG示ST段輕度抬髙,未重視,為進(jìn)一步治療,來(lái)我院。 ECG示ST段抬高加重,擬診“冠心病,急性心肌梗死”。病程中患者飲食睡眠差,無(wú)嘔吐、腹瀉,無(wú)黑矇、暈厥,無(wú)咳痰、咯血,無(wú)肢體麻木、水腫,無(wú)尿頻、尿急、尿痛,無(wú)四肢抽搐,無(wú)大、小便失禁。
既往史:無(wú)糖尿病、高脂血癥史,無(wú)胸悶、心前區(qū)疼痛史,無(wú)吸煙史。
2、相關(guān)檢查
入院查體:體溫37°C,脈搏98/min,呼吸20/min,血壓115/80mmHg,兩肺呼吸音粗,無(wú)干、濕啰音,心律98/min,律不齊,第1心 音強(qiáng)弱不等,無(wú)雜音,腹平軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊,肝、脾未觸及,肝頸靜脈反流征陰性,腹部未聞及較輕的血管雜音,雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢 查未見(jiàn)異常。
輔助檢查:①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常;②ECG示快速房顫(心室率約120/min), 急性廣泛前壁心肌梗死,低電壓;③血電解質(zhì)正常;④淀粉酶100U;⑤心肌酶譜示AST 364.3U/L, CK 1225 U/U CK-MB 181U/L, LDH 710U/L cTnl 定量(+ );⑥血糖6.93mmol/L;⑦肝、腎功能,ALT 68.2U/L,AST 369.5U/L,BUN 10.46mmol/L⑧于發(fā)病后20d行CAG,見(jiàn)LAD開(kāi)口完全閉塞,LCX近中段彌漫性病變,最嚴(yán)重處75%,RCA中段75%狹窄(圖1)。
圖1 冠脈造影
3、診斷
急性廣泛前壁心肌梗死,冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后。
4、治療與轉(zhuǎn)歸
予LAD開(kāi)通及支架術(shù)、LCX直接支架(圖2),術(shù)中使用優(yōu)維顯370約300ml,術(shù)后給予抗感染,補(bǔ)液(750ml),低分子肝素,辛伐他汀,硫酸氯吡格雷,阿司匹林治療。
圖2 支架置入術(shù)后(LAD開(kāi)通及支架術(shù),LCX支架術(shù))
術(shù)后4h,出現(xiàn)低血壓,給予多巴胺靜脈維持,血壓保持在90/60mmHg左右,術(shù)后10余小時(shí)感上腹部不適、惡心、嘔吐,予對(duì)癥處理。術(shù)后36h心電監(jiān)護(hù)示結(jié)性逸搏心律(約40/min)伴長(zhǎng)間歇(最長(zhǎng)5s),予臨時(shí)起搏術(shù),升壓藥維持血壓,擴(kuò)容,糾酸,請(qǐng)腎臟科會(huì)診,給予連續(xù)性血液濾過(guò)3d后,血壓穩(wěn)定 在95/60mmHg左右,自主心律恢復(fù),肺部啰音消失,停升壓藥及臨時(shí)起搏?;颊吣I功能好轉(zhuǎn),血鉀恢復(fù)正常,病情逐漸穩(wěn)定,2周后出院,出院時(shí)BUN 7.87 mmol/L,SCr 163 μmol/L。3個(gè)月后隨訪腎功能正常。
5、討論
隨著現(xiàn)代影像學(xué)及介入診斷治療學(xué)中造影劑的廣泛應(yīng)用,在藥物性急性腎衰竭中,由造影劑引起者高居第2位,是醫(yī)學(xué)獲得性急性腎衰竭的常見(jiàn)原因。同時(shí)CIN也增加了病死率。防和治療CIN這一醫(yī)源性并發(fā)癥,降低CIN發(fā)生率,已成為相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師師越來(lái)越重視的問(wèn)題。
造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是使用造影劑后出現(xiàn)的醫(yī)源性疾病,目前最廣泛接受的定義是在排除其他腎臟損害因素,靜脈使用造影劑后血清SCr比造影前升高 25%~50%或SCr增加44.2 μmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型的CIN發(fā)生于造影后24~48h,多表現(xiàn)為非少尿型急性腎哀竭。
先請(qǐng)就以下問(wèn)題進(jìn)行討論:
本病例提出討論,首先希望明確其診斷,診斷為造影劑性腎?。炕蚴堑凸嘧⑿阅I功能不全?
造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制是什么?
對(duì)于造影劑性腎病的預(yù)防和治療有哪些?
本例患者的診治過(guò)程,為我們提供了哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?
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