急性胰腺炎可作為某主要診斷的合并診斷存在，在以急性胰腺炎入院的患者臨床證據(jù)充分的情況下，極易誤以急性胰腺炎為主要診斷，忽視下一步檢查，容易延誤確切診斷，耽誤更有效治療，以及針對病因采取相應(yīng)措施。下面報(bào)告4例患者，僅在此方面診療過程中給予簡單提示。

      病歷資料

      例1：患者，男，37歲。入院時(shí)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，左上腹輕壓痛，無急腹癥表現(xiàn)，血淀粉酶為478U／L，胰腺CT平掃顯示胰腺周圍有明顯滲出，胰腺略腫大，無出血及壞死。診斷急性胰腺炎(水腫型)，按照急性胰腺炎正規(guī)治療，2周后腹痛癥狀緩解不明顯，偶有加劇情況，但余臨床癥狀均緩解，血淀粉酶下降不明顯，波動范圍為280～400U／L，胰腺CT平掃提示胰腺周圍滲出吸收不良。當(dāng)時(shí)所行常規(guī)檢查(包括腹部臟器超聲及胸片)，未發(fā)現(xiàn)存在其他診斷的佐證。經(jīng)研究討論下一步行腹部大血管造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自胸主動脈弓起始至腹主動脈入盆腔處均存在主動脈夾層，該病例確診為主動脈夾層，此病人可伴有急性水腫型胰腺炎臨床癥狀。全院大會診討論，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性較大，隨時(shí)有猝死的可能，避免劇烈活動，同時(shí)否定繼續(xù)按胰腺炎治療。

      例2：患者，男，45歲。入院時(shí)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，左上腹輕壓痛，無急腹癥，血淀粉酶530U／L，胰腺cT平掃可見胰腺略腫大，周圍有滲出，胰腺無出血及壞死。診斷急性胰腺炎(水腫型)，予正規(guī)治療。2周后腹痛癥狀不明顯，其余I臨床癥狀可減輕，血淀粉酶監(jiān)測可有一過性下降，但仍超過正常范圍。該患者自發(fā)病時(shí)即存在排便形狀及排便規(guī)律異常，每日排不成形稀便，次數(shù)3～5次不等，多次常規(guī)糞便鏡下可見紅、白細(xì)胞，偶可見有膿細(xì)胞。隨之予電子結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸黏膜粗糙不平，可見部分增生及炎性滲出，有小潰瘍，伴有少量膿性滲出。又予腹腔大血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈梗塞。結(jié)合腸鏡表現(xiàn)，病變位置為腸系膜上動脈支配區(qū)。因此該病例可用一元論解釋，主要病因診斷為腸系膜上動脈栓塞，可伴有急性水腫型胰腺炎臨床表現(xiàn)。在治療方案上采用介入治療，梗死再通，預(yù)后很好。

      例3：患者，女，35歲。入院時(shí)具有急性胰腺炎的一般臨床癥狀及臨床體征，按急性胰腺炎治療，癥狀及體征緩解不明顯，入院2周后行腹腔大血管造影檢查，提示腹腔動脈壓迫綜合征，為腹腔動脈局限狹窄，可引起內(nèi)臟缺血的一種疾病，稱MARABLE SYNDROME，確診后行介入治療，效果理想。

      例4：患者，男，59歲。入院時(shí)，同樣有上述幾例病人的臨床癥狀、體征，診為急性胰腺炎，治療后臨床癥狀及體征緩解不明顯。入院1周后行腹腔大血管造影及超聲檢查，確診為腹主動脈瘤，此病多由動脈粥樣硬化引起。該病人經(jīng)確診后，予手術(shù)治療，效果理想。該病人如不能及時(shí)診治，后果很嚴(yán)重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

      討論

      4例急性水腫性胰腺炎患者臨床癥狀、體征、輔助檢查、以及臨床治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)觀察以及臨床分析，根據(jù)具體情況行下一步必要輔助檢查，如腹腔大血管造影、電子結(jié)腸鏡。部分腹腔內(nèi)大血管疾患的病人可能存在急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，在考慮問題及分析病情不完善或思路比較單一的情況下，可能會誤診為單一胰腺炎，因此在治療上并不能有效針對病因予以治療。在臨床工作中，可能會存在更多類似問題，因此在急性胰腺炎的治療過程中，不要滿足于目前診斷，拓寬思路可能會有新發(fā)現(xiàn)。隨著臨床工作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和豐富，使臨床工作更完善，可進(jìn)一步避免誤診和誤治。